膀胱肿瘤
- 挂什么科 泌尿外科
- 哪些症状 间歇性、无痛性、全程肉眼血尿
- 好发人群 无特殊发病群体
- 需做检查 尿液细胞学检查、尿路平片、静脉尿路造影、肿瘤声学造影、膀胱造影
- 引发疾病 癌肿经淋巴或血行转移
病因
(一)发病原因
膀胱肿瘤的病因复杂，虽经很多研究，仍不完全清楚。
1.化学致癌物质 现已肯定β萘胺、联苯胺、4-氨基双联苯等是膀胱癌质。这些物质广泛应用于染料、纺织、印刷、橡胶及塑料工业，长期接触这类致癌质容易生发膀胱癌，但个体差异很大，潜伏期很长。吸烟比不吸烟者危险度高1.5～4倍，烟中的苯并芘是致癌物质。
2.癌基因和抑癌基因 分子生物学研究认为，某种因素致使癌基因的激活或抑癌基因的失活，均可导致癌肿发生。
3.其他 色氨酸和烟酸代谢异常可为膀胱癌病因。寄生在膀胱的埃及血吸虫病、膀胱黏膜白斑、腺性膀胱炎、尿石、尿潴留等也可能是膀胱癌的诱因。
(二)发病机制
1.肿瘤的生长方式 分为原位癌、乳头状癌和浸润性癌。原位癌局限在黏膜内，移行细胞癌多为乳头状，鳞癌和腺癌常有浸润。肿瘤浸润深度是临床(T)和病理(P)分期的依据，临床可分为：原位癌(Tis);乳头状无浸润(Ta);限于固有层以内(T1);浸润浅肌层(T2);浸润深肌层或穿透膀胱壁(T3);浸润前列腺或膀胱邻近组织(T4)。病理分期(P)同临床分期。
2.病理 膀胱肿瘤大多来源于上皮细胞，占95%以上，而其中90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，但恶性程度远较移行细胞癌为高。非上皮来源的肿瘤如横纹肌肉瘤等则罕见。膀胱肿瘤在病理改变上根据细胞大小、形态、染色深浅、核改变、分裂相等分为四级。一、二级分化较好，属低度恶性;三、四级分化不良，属高度恶性。乳头状瘤细胞形态与正常移行细胞无明显差异，但有复发和恶变倾向，因此在治疗上仍视为癌肿对待。膀胱肿瘤在生长方式上，有原位癌、乳头状癌和浸润性癌三种，在临床上三者混合性存在不很少见。在膀胱镜下或活体标本大体观察可以看出肿瘤有蒂者常为低度恶性，广基无蒂者为高度恶性，溃疡浸润型的肿瘤总是高度恶性的。临床上对膀胱肿瘤生长浸润深度按Jewett-Marshall分期方法分为四期。
O期：肿瘤限于黏膜。
A期：肿瘤累及黏膜下层，但未侵及肌层。
B1期：肿瘤累及浅肌层。
B2期：肿瘤累及深肌层，但尚来侵及肌层外组织。
C期：肿瘤侵及全肌层及膀胱周围脂肪组织。
D1期：肿瘤侵及膀胱周围组织及盆腔内器官，局部有淋巴结转移。
D2期：肿瘤发生远处转移。
膀胱肿瘤最多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性，亦可同时或先后伴有肾盂、输尿管及尿道的肿瘤。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。转移途径以髂淋巴结、腹主动脉淋巴结为主，晚期少数病人可经血流转移至肺、骨、肝等器官。膀胱癌的转移发生较晚、扩散较慢。
症状
膀胱肿瘤的早期和最常见的症状是间歇性、无痛性、全程肉眼血尿。血尿常间歇出现并可自行停止或减轻，容易造成“治愈”或“好转”的错觉。一般为全程血尿，终末加重，也有个别患者为镜下血尿或仅有少量终末血尿。血尿程度和肿瘤大小、数目、恶性程度不一致。非上皮性肿瘤血尿较轻。膀胱肿瘤如有坏死、溃疡、合并感染或瘤体较大尤其是位于三角区者，可有膀胱刺激症状，以尿频、尿急、尿疼等。肿瘤位于膀胱颈附近或瘤体大时可发生排尿困难、尿潴留。盆腔广泛浸润时有腰骶部疼痛、下肢水肿。鳞癌和腺癌高度恶性，病程短。小儿横纹肌肉瘤常以排尿困难为主要症状。因下腹肿块就医者多数已属病程晚期。
肿瘤好发于两侧壁及后壁，其次为三角区和顶部。肿瘤常为单发，多发性占16%～25%。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。
无痛性血尿是泌尿系肿瘤的主要症状，一旦出现都应想到泌尿系肿瘤的可能，尤其40岁以上，或有终末加重现象，膀胱肿瘤最为多见。若血尿伴有膀胱刺激症状，易误诊为膀胱炎，后者是膀胱刺激症状与血尿同时出现。有“腐肉”样物自尿排出时，则较易诊断。下腹部肿块或膀胱双合诊查及盆腔肿块者为晚期表现。以上主要症状结合实验室检查和辅助检查即可作出诊断。
检查
1.尿液检查 血尿或终末血尿。尿P53测定阳性。
2.尿脱落细胞学检查 简便易行，为重要的筛选性诊断方法，肿瘤恶性程度高，细胞分化差者阳性率高，亦为监测肿瘤复发、高危人群普查的有效方法。定量荧光图像分析法灵敏度更高。
3.核基质蛋白22(NMP22)是近年来出现的检查，主要是检查尿液中肿瘤脱落细胞的核基质蛋白的含量。
4.玻璃酸酶(HA)及玻璃酸酶测定(HAase) 尿中可发现HA和HAase增高。
5.膀胱肿瘤及ABO抗原、流式细胞计、肿瘤染色体、唾液酶以及癌基因、抑癌基因的测定对肿瘤恶性程度、浸润趋势及预后等生物学特性可有较深的了解。
1.膀胱镜检查 是诊断膀胱肿瘤最主要的方法，能直接窥视肿瘤生长部位、大小、数目、形态、基底情况、与输尿管口及膀胱颈关系，并可同时行肿瘤活检及膀胱黏膜随机活检，确定肿瘤分化情况及有无原位癌。
2.X线检查 排泄性尿路造影能了解肾盂、输尿管有无肿瘤及肾功能情况，如上尿路有肿瘤在则膀胱肿瘤可为种植性。肾、输尿管积水或显影不清，表明肿瘤已浸润输尿管口引起梗阻。膀胱造影可见充盈缺损，膀胱壁僵硬不规则示肿瘤浸润较深。CT、MRI检查可显示肿瘤浸润深度及盆腔转移情况。
3.B型超声 日益受到重视，能显示0.5cm以上的膀胱肿瘤，可动态观察。经尿道超声扫描可准确显示肿瘤浸润膀胱壁的深度及范围。膀胱肿瘤的直接声像可表现为向膀胱腔凸起或向膀胱壁浸润。
(1)乳头状瘤、分化良好的移行上皮乳头状癌，瘤体向膀胱腔凸起。表现为膀胱无回声区内见菜花样或乳头状强回声，后无声影。膀胱壁连续性好，肌层回声未受破坏。有蒂者在改变体位或拍击膀胱时，可见该强回声团在尿液中晃动。
(2)分化不良的乳头状癌，基底宽，瘤体的一部分凸向膀胱腔，另一部分浸润肌层或向外凸起，肿瘤生长部位膀胱壁回声零乱不清。
鉴别
血尿为膀胱肿瘤的重要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。1.肾、输尿管肿瘤 膀胱肿瘤的血尿与肾、输尿管肿瘤相似，均可为间歇性、无痛性血尿，且可同时存在，但膀胱肿瘤90%单独存在，膀胱肿瘤血尿可能伴有尿路刺激症状或影响排尿，血尿开始或终末加重，可能有血块或坏死组织。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激症状，亦不影响排尿，血尿全程均匀，亦可能有条索状或输尿管铸形血块、无坏死组织。一般经过B超、CT扫描、MRI扫描、尿路造影检查不难鉴别。
2.肾结核、膀胱结核 血尿在长期尿频以后出现，终末加重，尿量少。可伴午后潮热、盗汗、消瘦等症状。尿常规检查可能查到结核病菌。膀胱内的结核性肉芽肿有时可能误诊为膀胱肿瘤。但经组织活检可以确诊。
3.非特异性膀胱炎 已婚女性较为多见，血尿突然发生，但血尿发生在尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状之后。
4.腺性膀胱炎 临床表现与膀胱肿瘤相似，需经膀胱镜检查及活组织检查鉴别。
5.尿路结石 主要症状为疼痛性血尿，一般血尿较经，多数无膀胱刺激症状。
6.放射性膀胱炎 盆腔脏器肿瘤经放射治疗后可能出现放射性膀胱炎。患者均有放疗病史。膀胱炎多在放疗后两年出现，但也有少部分在多年后出现。应用膀胱镜等检查可以鉴别。
7.前列腺增生 由于前列腺增生后造成排尿不畅或继发感染，可出现与膀胱癌相似的症状，同时尿潴留可以成为膀胱癌的诱因。
经过细胞学检查或膀胱镜检查可以确诊。
8.前列腺癌 前列腺癌侵入膀胱可出现尿血、排尿困难等症状，经B超、CT扫描、MRI扫描以及直肠指诊可以明确诊断。
9.子宫颈癌 肿瘤侵入膀胱也可出现血尿，经妇科检查即可鉴别。
10.其他 肾炎、药物刺激、出血性疾病等等均可出现血尿，可根据病史进行鉴别。
并发症
膀胱肿瘤可经淋巴或血行转移，以局部淋巴结转移多见，晚期可有远处转移，多见于肝、肺、骨和皮肤等处。
淋巴结转移是肿瘤最常见的转移方式，是指浸润的肿瘤细胞穿过淋巴管壁，脱落后随淋巴液被带到汇流区淋巴结，并且以此为中心生长出同样肿瘤的现象。
预防
加强劳动保护，减少外源性致癌物质的接触，平时多饮水，及时排尿，可以起到一定的预防作用。对已行手术治疗的病人，膀胱内药物灌注、定期随访膀胱镜检查对预防复发十分重要。另外，减少吸烟，避免接触有毒物质等，均对膀胱肿瘤的预防有益。
治疗
(一)治疗
以手术治疗为主。手术治疗分为经尿道手术、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除术及膀胱全切除术等。应根据肿瘤的部位、浸润深度、数目、恶性程度及病人全身情况选择不同的治疗方法。放射和化学治疗是辅助治疗。
1.表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1)
原位癌：可单独或在癌旁出现。一部分细胞分化良好，长期稳定，可暂不处理或药物灌注治疗，但应严密观察。另一部分细胞分化不良、癌旁原位癌或发展为浸润癌时，则及早行膀胱全切除术。
T1期：可行经尿道电灼、电切术，肿瘤较大者可切开膀胱电灼或切除。多发较小的T1肿瘤及原位癌亦可行膀胱药物灌注治疗。常用药物有冻干卡介苗(BCG)、塞替派、丝裂霉素、多柔比星(阿霉素)、羟喜树碱、干扰素等。方法如塞替派60mg用蒸馏水或等渗盐水60ml稀释，经导尿管灌注入膀胱腔内，每15分钟仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h排出，每周1次，6次为1个疗程。现认为冻干卡介苗(BCG)效果最好。白细胞<400/mm3血小板低于10万/mm3即应停止用药。多发T1期肿瘤，复发且恶性程度增加时，应行膀胱全切除术。
2.浸润性膀胱肿瘤(T2、T3、T4) T2、T3期肿瘤根据肿瘤范围选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应包括距肿瘤边缘2cm以上的全层膀胱壁，输尿管口在此范围一并切除，另行输尿管膀胱吻合术。膀胱全切除术包括前列腺和精囊，适应多发性、复发性及累及三角区和颈部肿瘤。膀胱全切除后须行尿流改道或重建。常用的方法有输尿管皮肤造口术，回肠膀胱术，近年应用的可控膀胱术和会肠新膀胱术，对提高病人生活质量，取得较好效果。
T2、T3期肿瘤，配合放疗、化疗、免疫治疗，可提高5年生存率。
T4期肿瘤，采用姑息性放射治疗、化学治疗可减轻症状，延长生存时间。
膀胱肿瘤切除后容易复发，而复发的仍有可能治愈。凡保留膀胱的各种手术治疗，2年以内超过半数要复发，复发常不在原来部位，实属新生肿瘤，而且10%～15%有恶性程度增加趋势。因此，任何保留膀胱的手术后病人都应进行严密的随诊，每3个月作膀胱镜检查1次，1年无复发者酌情延长复查时间。这种复查应作为治疗的一部分。
(二)预后
表浅膀胱肿瘤手术后1年内有50%～70%的患者复发，继续进展到浸润性病变者占10%～30%，一旦癌肿侵及深肌层，大部分患者预后不佳。
饮食
膀胱癌给患者的身心健康带来极大的危害，是我们都不愿看到的疾病。如果不幸中招，不仅要开始日复一日的治疗，包括手术、放化疗等各种西医治疗。但正是因为这些治疗，在消灭恶性癌细胞的同时还会造成正常细胞受损，机体器官机能下降日常饮食、生活都会受影响。膀胱癌的主要临床表现是反复出现血尿或全程血尿，或终末血尿，或伴血块，或因血块阻塞尿道而致排尿不畅。长期尿血的后果可致机体血虚，导致贫血。故临床上饮食宜以凉血止血、清热止血、养血止血等为原则，可选用白茅根、生地黄、生地榆、生侧柏叶、三七、鲜藕节、白芨、芥菜、生苡仁、鲜土茯等药物予以调治。在食疗上可以试试以下偏方：
1、龙眼肉15克，红枣3-5枚，粳米100克。同煮成粥，热温服。
功效：养心补脾，滋补强壮。
2、新鲜羊骨2斤(1000克)，粳米200克。羊骨洗净捶碎，加水熬汤，去渣后，入粳米共煮成粥。食用时中适量调米温服，10-15天为一疗程。
功效：补肾壮骨。
3、糙糯米100克，薏苡仁50克，红枣15枚。同煮成粥。食用时加适量白糖。
功效：保健品招商资讯网认为，滋阴补血。
4、制首乌60克，红枣3-5枚，粳米100克。先以制首乌煎取浓汁去渣，加入红枣和粳米煮粥，将成，放入红糖适量，再煮一二沸即可。热温服。首乌忌铁器，煎汤煮粥时需用少锅或搪瓷锅。
功效：补肝益肾，养血理虚。