脊柱结核因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死，有干酪样改变和脓肿形成，椎体因病变和承重而发生塌陷，使脊柱形成弯度，棘突隆起，背部有驼峰畸形，胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半，其中以儿童和青少年发生最多，所有脊椎均可受累。以腰椎为多见，胸椎次之，胸腰段占第三位，颈椎和骶椎较少见。其中，椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。

• 挂什么科 脊柱外科、感染科
• 哪些症状 背痛、腰骶部疼痛、低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振、贫血
• 好发人群 无特殊发病群体
• 需做检查 结核菌素试验、X线检查、CT检查、MRI检查
• 引发疾病 脓胸

病因

　　结核杆菌感染。

　　病理生理

　　椎体结核可分为中心型和边缘型两种。

　　1、中心型椎体结核 多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，病变进展快，整个椎体被压缩成楔形，一般只侵犯一个椎体，也有穿透椎间盘而累及邻近椎体。

　　2、边缘型椎体极核 多见于成人，腰椎为好发部位，病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体，椎间盘破坏是本病的特征，因而椎间隙很窄。椎体破坏后形成的寒性脓肿可以有两种表现：(1)椎旁脓肿，脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见，脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现了骨腐蚀，它还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。(2)流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。例如：下胸椎及腰椎病变所致的椎旁脓肿穿破骨膜后，积聚在艾大肌鞘内，形成腰大肌脓肿，浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，它向下流动积聚在髌窝内，成为髂窝脓肿。深层的腰大肌脓肿可以穿越腰筋膜到腰三角，成为腰三角脓肿。腰三角是一个潜在的间隙，它的边缘是髂嵴后缘，骶棘肌的外缘与腹内斜肌的后缘，腰大肌脓肿还可沿腰大肌流窜至股骨小转子处，成为腹股沟处深部脓肿，它还能绕过股骨上端的后方，出现在大腿外侧，甚至沿阔筋膜下流至膝上部位。

症状

　　脊柱结核为慢性骨关节病变，起病缓，进展慢，早期可无症状常常被忽视。有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗。极少数起病急骤，易和急性化脓性炎症混淆。

　　多发群体

　　脊柱结核约占所有骨关节结核患者的50%～75%，以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势是年龄越高，发病越少，现在随人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种，发现脊柱结核发病人群也发生变化，主要发病为一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差人群，脊柱结核以10岁以下儿童最少，约占2%，10-29岁青年约占24%，30-49岁中年约占31%，50岁以上老年约占43%，其中男性略多于女性，平均年龄47±17.5岁，其中多发性身体负重较大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体病灶者3%～7%，而其间为无病的椎体所隔开，称之跳跃型脊柱结核。

　　疾病症状

　　1.全身症状

　　患者倦怠无力，食欲 减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热，体温 39℃左右，多误诊重感冒或其他急性感染。

　　2.局部症状

　　(1)疼痛

　　患处局限性钝痛。早期轻，病情进展逐渐加重，劳累、活动后加重，在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重，卧床休息后减轻。夜间痛加重，如果出现突然症状加重，多为椎体压缩或病变累及神经根，疼痛可沿脊神经放射，上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂，胸椎沿肋间神经放射至上、下腹部，常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11～12可沿臀下神经放射到下腰或臀部，为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片，从而下段胸椎病变经常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方，偶牵涉腿后侧，易误诊为间盘脱出症。

　　(2)活动受限

　　病变周围软组织受到炎症刺激，发生疼痛、保护性挛缩，影响脊柱活动。颈椎与腰椎活动度大，容易查出，胸椎活动度较小，不易查出。脊柱主要有屈伸、侧弯和旋转三个方向活动。无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯，如有受限，常常也能一目了然。小儿不合作，可使其仰卧，常可发现髋、膝屈曲;如被动伸直髋关节，可出现疼痛;让患儿俯卧，一手握其双足并将其提起，可见立即出现疼痛，并能看到腰部板状。即俯卧背伸试验阳性。

　　(3)异常姿势

　　患者常有特定姿势异常，部位不同，姿势各异。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈 挺胸凸腹的姿势，坐时喜用手扶椅，以减轻体重对受累椎体的压力。正常人可弯腰拾物，因病不能弯腰而是屈髋屈膝，一手扶膝另手去拾地上的东西，称之拾物试验阳性。

　　(4)脊椎畸形

　　主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致，颈椎和腰椎可有生理前突消失，胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见，多为角型后凸，用手触摸，一触即知。脊椎侧弯不常见，也不严重。脊椎后凸畸形，弯腰受限为脊柱结核的特征表现。

　　(5)压痛及叩击痛

　　早期病变较深且较局限，故局部压痛可不明显，可采用纵向叩击法检查：患者坐直，医生一手扶住患者胸前，一手握拳纵向叩击患者头顶，此时患者常有病损椎隐痛。当局部畸形出向后，用手按压后凸棘突，即能引起明显疼痛。

　　(6)寒性脓肿和窦道形成

　　常为患者就诊的最早体征，就诊时70%～80%脊柱结核并发有寒性脓肿，常有将脓肿误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁脓肿需通过X线摄片CT或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张力性梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注至胸背部，偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其实质间向下流注于腹膜后，偶穿入结肠等固定的脏器，向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。经治疗可自行吸收，或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时，病情将加重，治疗困难，预后不佳，应尽量避免。

　　(7)脊髓受压

　　结核性炎症蔓延到椎管或椎体畸形压迫脊髓，可出现脊髓受损症状，脊柱结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫征，四肢神经功能障碍，以便早期发现脊髓压迫并发症。若炎症控制不理想，直接累及蛛网膜下腔，引起结核性脑膜炎，预后极为不良。脊柱结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型。

检查

　　一、X 线摄片

　　X 线摄片在病早期多为阴性，起病后 6 个月左右，椎体骨质 50%受累时，常规 X 线摄片才能显示出。X 线摄片早期征象表现在椎旁阴影扩大、随着出现椎体前下缘受累、和椎间变窄、椎体骨质稀疏，椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径<15mm者，侧位摄片多不能显示出，而体层摄片破坏区直径在 8mm 左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。

　　1、脊柱生理弧度的改变：颈椎和腰椎变直，胸椎后突增加。严重时，颈椎和腰椎也可向前屈曲。

　　2、椎体改变：早期改变轻微、局限，特别是边缘型，常常仅见椎体某一边角局限性毛玻璃样改变，或密度不均，很易遗漏。当病变广泛，死骨形成时，X线表现典型，呈大片密度不均影，常常是破坏和硬化并存，死骨因无血运，密度高，和周围边界清楚。椎体破坏压缩时，椎体变窄，边缘不齐。结核椎体空洞，多表现小而局限，边缘硬化，常有死骨。

　　3、椎间隙改变：间隙变窄或消失，边缘不齐、模糊。如为中心型椎体结核，早期椎间隙也可无变化。

　　4、椎体周围软组织： 多以病变椎体为中心，颈椎可见椎前软组织阴影增大，气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可见腰大肌阴影增大增深。说明脓液越多。如软组织阴影不很大，但有明显钙化。说明病情已经稳定。

　　二、CT 检查

　　CT检查能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，还可以显示椎间盘、椎管的情况。对常规 X 线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。结合临床资料综合分析，如椎旁扩大阴影中，有钙化灶或小骨碎片时，有助于脊柱结核的诊断。CT 有时还是无法鉴别脊柱结核和脊椎肿瘤。

　　三、MRI 检查

　　具有软组织高分辨率的特点，用于颅脑和脊髓检查优于CT，在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊柱结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比，高于者为高信号，低于者为低信号。

　　1.椎体病变

　　T1加权像显示病变处为低信号，或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外，可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。

　　2.椎旁脓肿 脊柱结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号，而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

　　3.椎间盘改变脊柱结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙，当有炎症时这细缝隙消失，能早期发现间盘炎症改变。

　　MRI 在早期脊柱结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3～6个月，疑内脊柱结核患者，X线摄片无异常，MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿)，T1加权像为低信号，T2加权像为高信号。早期脊柱结核MRI影像可分为三型。①椎体炎症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期，而无软组织和椎间盘信号改变者，不能与椎体肿瘤相鉴别，必要时应行活检证实。

　　四、实验室检查

　　1.血常规

　　改变不明显，可有淋巴细胞增高。如有合并感染，白细胞总数和中性白细胞增高，病程长者，红细胞和血色素可降低。

　　2.血沉

　　血沉在活动期升高，多在30~50mm/h，如明显升高，提示病情活动或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至正常，如再次升高说明有复发的可能，无特异性。

　　3.结核杆菌培养

　　一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养，阳性率约为50%左右，具有定性诊断价值。但培养时间长，阳性率不高。 结核菌素试验(PPD试验)，阳性反应是一种结核特异性变态反应，它对结核菌感染有肯定的诊断价值，PPD主要用于少年和儿童结核病诊断，对成人结核病诊断只有参考价值，它的阳性反应仅表示有结核感染，并不一定患病，若试验呈强阳性者，常提示人体内有活动性结核，PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大，因为年龄越小，自然感染率越低，而年龄越大，结核菌自然感染机会越多，PPD阳性者也越多，因而诊断意义也就越小。

鉴别

　　诊断

　　(1)有肺结核病史或与结核患者接触史。

　　(2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

　　(3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形，脊柱活动受限，拾物试验阳性。

　　(4)可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外，还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃，可形成窦道、长期不愈。

　　(5)脊柱结核合并截瘫，在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。

　　(6)结核病变活动期血沉增快。

　　(7)脊椎X线正侧位摄片，显示椎体不规则骨质破坏，或有椎体塌陷、空 洞，死骨形成，椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。

　　(8)CT检查或MRI检查可显示病变范围，椎管内病变及脊髓受压情况。

　　(9)结核杆菌培养阳性

　　鉴别诊断

　　根据慢性进行性病史、典型的症状与体征，以及各项特殊检查，脊柱结核诊断并不困难，但有时易和下列疾病混淆，应认真鉴别。

　　(一)强直性脊柱炎：本病均有骶髂关节炎症，没有全身中毒症状，X 线检查看不到骨破坏和死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别。

　　(二)椎间盘退化症：年龄 40 岁左右特别是体力劳动者，常见于颈椎和腰椎，表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X 线摄片椎间狭窄，其相邻椎体边缘致密，或有唇样增生改变，椎旁无扩大阴影，患者体温和血沉正常。

　　(三)腰椎间盘脱出：多见于 20～40 岁男性，腰痛及坐骨神经痛，咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯，生理前凸减少或消失，患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。腰椎 4～5或腰5骶1椎体结核后侧病变常与混淆。

　　(四)先天性椎体畸形：多见于16～18 岁，腰背疼痛，外观或有脊柱侧凸等畸形。X 线摄片可见半椎体，椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形，两侧椎弓根横突，肋骨的数目不等，这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。

　　(五)脊椎化脓性炎症：发病前，患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶 病多骤起，体温高，中毒症状明显，受累部疼痛明显，活动受限，局部软组织肿胀和压痛。X 线摄片椎体可见骨质破坏，椎间变窄，常有死骨形成，多无脓肿形成，应行细菌和组织学检查确诊。

　　(六)自发性环枢椎脱位：常继发于咽部炎症之后。10 岁以下儿童，患儿常用手托住下颌，有斜颈，颈部活动受限，X 线摄片环椎向前脱位，齿状突向侧位或后方移位，而无骨质破坏，无寒性脓肿阴影。CT 检查有助诊断。

　　(七)扁平椎体：多见儿童，表现背痛，后凸畸形，脊柱运动受限，无全身症状， 本病常见的有两种病因: 椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。 X 线摄片患椎楔形改变，可残留一薄片，而相邻椎间隙正常，椎旁可见稍扩大的阴影，病变治愈后，椎体高度多能不同程度恢复。

　　(八)脊椎肿瘤：可分为原发和转移两大类

　　1、原发 常见 30 岁以下患者，常见良性的骨巨细胞瘤，骨软骨瘤、血管瘤;恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。

　　2、转移癌 多见于 50 岁左右患者，常见的有肺癌，乳癌，肾癌，肝癌，甲状腺癌，前列腺癌等，转移到椎体或附件，神经母细胞瘤则多见于5 岁以下婴幼儿。

　　(九)慢性腰背肌筋膜炎：患者常年腰痛，劳累后加重。不少腰椎结核患者，早期都曾被诊断为腰肌筋膜炎，该病虽有腰痛和功能受限，但患者健康不受影响，无固定压痛点，X线片检查无骨质破坏。

　　(十)慢性感染：如梅毒、布氏杆菌病、伤寒杆菌等感染，有时也可引起脊柱感染、椎体破坏，X线片所见有时相似结核，需认真分析病史，结合实验室检查鉴别。

并发症

　　       结核性马尾损伤：脊柱结核是一种对人体结构破坏极其严重的一类疾病。脊柱结核病变物质脓、肉芽、死骨纤维增生等及病变破坏了的椎体后缘骨质对圆锥马尾或神经根的压迫，产生腰骶水平面以下的感觉、运动和肛门、膀胱括约肌功能障碍临床中也占一定的比例。

预防

　　       休息、制动、加强营养是治疗脊柱结核的一个最基本原则。脊柱结核的药物治疗和肺结核的药物治疗一样。应遵循“早期、规律、全程、联合、 适量”十字方针。即早期发现，早期治疗;要按照规定的化疗方案规范用药，不要随意更改治疗方案;要持续不间断用药，否则使细菌产生耐药，治疗更加困难;杀菌药和抑菌药联合应用可提高疗效，减少药物的毒副反应，降低耐药菌的产生;每一种抗结核药应根据每个个体的体重、年龄、体质给予适合的剂量(即个体化治疗)，使每种药物既能发挥最大效能，而又不引起毒副反应。

治疗

　　(一)一般诊疗原则

　　治疗

　　1.一般治疗同骨关节结核。

　　2.手术治疗详见下述。

　　(二)后路脊柱融合术

　　适应证

　　1.椎体病变已静止但脊柱不稳定。

　　2.前路植骨失败或不坚固。

　　3.病灶清除术时未作前路植骨并有脊柱不稳定。

　　术前准备

　　1.按矫形外科一般手术前常规处理。

　　2.手术前行脊柱X线摄片定位，以决定融合椎体之部位。

　　3.备血。

　　注意点

　　1.应准确定位。融合的范围必须包括病椎上、下各1～2节正常脊椎，若作横突间融合应包括适当数量的横突。

　　2.植骨材料可取自体髂骨或用同种异体骨。

　　3.脊柱后凸畸形一般无须矫正，但对严重后凸畸形可将隆起棘突切除。

　　术后处理

　　1.卧硬板床或上石膏背心3～6个月，经X线摄片证明植骨已融合时方可逐渐离床活动，用石膏背心或头颈胸石膏固定者可早期下床活动。

　　2.继续抗结核治疗6～12个月(应注意药物的毒性反应)。

　　3.每月复查血沉1次，以后酌情延至3个月1次。

　　4.手术后每3个月随访1次，并摄X线片对比观察，1年后每半年复查1次(包括摄片)。

　　(三)病灶清除术

　　1.颈椎病灶清除术

　　(1)寰椎及枢椎齿状突结核可采用经口腔途径。

　　(2) 颈2～7结核一般应采用颈前路途径。可作胸锁乳突肌前缘切口或横切口，在该肌和颈动脉鞘与甲状腺、气管和食道之间进入椎体侧前方，显露病灶并穿刺证实后，用刮匙刮除病灶，反复冲洗后根据骨缺损情况决定是否植骨融合。注意勿损伤喉返神经、喉上神经、甲状腺上动脉、食管和气管。术后注意观察呼吸，24～48h 拔除引流条。

　　2.胸椎病灶清除术

　　(1)肋骨横突切除病灶清除术：适用于全部胸椎椎体结核。手术应在气管内插管全身麻醉下经胸椎后路旁正中切口，显露横突和后段肋骨并将其切除，结扎肋间动脉，推开增厚胸膜后到达椎体侧方即到达病灶。病灶清除后可利用切除的肋骨行前路植骨。术中胸膜破裂应当即缝合，并于术终作胸腔穿刺吸出气体，必要时应行胸膜闭式引流。

　　(2)经胸腔病灶清除术：适用于胸3～11椎体结核。

　　3. 胸腰椎病灶清除术 适用于胸11～12，：及腰：椎体结核。一般采用气管内插管全身麻醉。体位侧卧呈60°，作胸腰联合切口(类似肾切口)，必要时切除第11、12肋骨，切断膈肌附着部，将肾推向前方，显示椎旁脓肿，结扎腰动脉进入病灶，彻底清除病灶后如椎体破坏严重，可行椎体间植骨。

　　4.腰椎病灶清除术 适用腰3～5和骶1椎体结核。硬膜外或全身麻醉后于仰卧位经倒八字形切口。切开腹壁至腹膜外，推开腹膜可显露椎体前方和脓肿，如对侧有病灶可在对侧再作切口。

饮食

　　      脊柱结核手术术后6～8小时，麻醉消失后鼓励病人要求给予流质、无渣、高营养饮食。根据病情可逐渐改为半流或可口、易消化、营养丰富的普通饮食。饮食要多样化，以保证多种营养物质的相互补充，建议高热量、高蛋白、高脂肪食品。另外，加强全身支持疗法，增加机体抵抗力，促进机体的尽快康复。