羊水栓塞
- 挂什么科 产科
- 哪些症状 休克、子宫出血、血管内凝血、呼吸困难、紫绀
- 好发人群 女性人群
- 需做检查 血涂片、凝血酶原时间（PT）、血小板计数（PLT）、纤维蛋白原（Fg,FIB）、血浆鱼精蛋白副凝试验（3p试验）、纤维蛋白降解产物、优球蛋白的溶解时间、胸部平片、颅脑CT检查、胶乳凝集抑制试验(LAI)
- 引发疾病 肺动脉高压、心肺功能不全、急性肾功能衰竭
病因
羊水栓塞多发生在产时或破膜时，亦可发生于产后，多见于足月产，但也见于中期引产或钳刮术中，大多发病突然，病情凶险。羊水栓塞的发生通常需要具备以下基本条件：羊膜腔内压力增高(子宫收缩过强或强直性子宫收缩);胎膜破裂(其中2/3为胎膜早破，1/3为胎膜自破);宫颈或宫体损伤处有开放的静脉或血窦，发生羊水栓塞通常有以下诱因：经产妇居多;多有胎膜早破或人工破膜史;常见于宫缩过强或缩宫素(催产素)应用不当;胎盘早期剥离、前置胎盘、子宫破裂或手术产易发生羊水栓塞。
症状
羊水栓塞发病迅猛，常来不及做许多实验室检查患者已经死亡，因此早期诊断极其重要。多数病例在发病时常首先出现一些前驱症状，如寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复，如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。
1.呼吸循环衰竭
根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被诊断。
2.全身出血倾向
部分羊水栓塞患者经抢救渡过了呼吸循环衰竭时期，继而出现DIC，表现为大量阴道流血为主的全身出血倾向，如黏膜、皮肤、针眼出血及血尿等，且血液不凝。但是部分羊水栓塞病例在临床上缺少呼吸循环系统的症状，起病即以产后不易控制的阴道流血为主要表现，容易被误认为子宫收缩乏力引起产后出血。
3.多系统脏器损伤
本病全身脏器均受损害，除心脏外肾脏是最常受损害的器官。由于肾脏缺氧，出现尿少、尿闭、血尿、氮质血症，可因肾功能衰竭而死亡;脑缺氧时患者可发生烦躁、抽搐、昏迷。
检查
1.非特异性检查
(1)心电图右心室，右心房扩张，还可见到心肌劳损的表现。同时有心动过速。
(2)胸片可能无异常表现，70%的患者可有轻度的肺水肿症状，表现为双侧弥漫性点状浸润阴影，沿肺门周围分布，肺部轻度扩大。心影可能会增大。
(3)血氧饱和度突然下降往往可以提示有肺栓塞的问题。
(4)凝血功能的检查结果相差较多，其结果取决于患者生存的时间和临床上出血的程度。①血小板计数<100×10[9] /L;② 凝血酶原时间延长，大于10秒即有诊断意义;③血浆纤维蛋白原<1.5g/L;④凝血块观察，取正常产妇血5mL放试管内，置温箱中观察8～12分钟血块形成，低纤维蛋白原患者血液不易凝结，30分钟血凝块少，而弥散显示血小板已相当低，继发纤溶。⑤出血时间及凝血时间延长。⑥纤维蛋白降解产物的增加，血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)及乙醇胶试验阳性。
2.特异性检查
鉴别
1.子痫抽搐
通常有高血压、水肿及蛋白尿史，在产前、产时、产后均可发生，无胎膜破裂因素，双肺听诊一般无啰音。DIC的检查一般无异常。
2.充血性心力衰竭
有心脏病史，有心脏负担加重的诱因，患者突发心慌气短，咳泡沫状痰，一般无抽搐、出血和肾衰表现。在心衰控制后症状能好转。
3.脑血管意外
患者有高血压病史，有头痛、头晕，突然昏迷，可发生偏瘫。
4.癫痫
患者往往有抽风病史，有精神因素的诱因。患者一般无DIC和肾衰。
5.其他非DIC原因引起的产后出血
一般可找到明确的病因，无凝血机制的改变。
6.血栓栓塞性疾病
患者往往有高凝状态、下肢深静脉血栓的表现，一般无出血。
并发症
1.产前或产时的发病 常见于宫缩过强或胎膜破裂时，以肺动脉高压、休克为主。患者表现烦躁、呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷、血压下降、休克等，少数病例仅尖叫一声，心脏呼吸骤停而死亡，有的发病略缓，先出现寒战、烦躁、呛咳、胸闷等前驱症状，继而发绀、呼吸困难，进入抽搐、昏迷、休克状态。有的度过此期后，因凝血功能障碍或急性肾功能衰竭而死亡。
2.产后发病 以出血、休克为主，心肺功能不全症状较轻。
3.脏器衰竭 若病情未能控制，继续恶化，最终发展为多脏器功能衰竭，并发的是急性肾功能衰竭，危及生命。
预防
如能注意以下数项，则对于预防羊水栓塞有利。
1.禁用人工剥膜术，宫缩间隙期，采用针刺人工破膜术。
2.避免高张性子宫收缩
(1)避免按压宫底迫使胎儿娩出的不规范操作。
(2)严格掌握使用缩宫素催产的指征，用药应从小剂量开始(2mU/min)，专人监护，专用记录，根据宫缩、胎儿、宫颈扩张和头盆关系，调整用药浓度，最大剂量<20mU/min。
(3)小剂量米索前列腺醇(25～50μg)促宫颈成熟和计划分娩，必要时每6小时重复1～2次，严密监测产程。
3.掌握阴道助产指征，操作规范，若出血，血不凝，难于控制，应警惕羊水栓塞。
4.临产或破膜后出现宫缩过强，排除梗阻性难产后，估计短时间不能分娩时，可用哌替啶肌注，或点滴硫酸镁减弱宫缩强度。
5.严格掌握剖宫产指征，手术操作规范、轻柔，切开子宫后先吸尽羊水再娩出胎盘，如有大血窦裸露应钳夹闭合之。
6.中期妊娠钳刮时，应先破膜，羊水流尽再钳刮。
7.对死胎、胎盘早期剥离等情况，应严密观察。
8.避免产伤、子宫破裂、子宫颈裂伤等。
治疗
(一)治疗
羊水栓塞抢救成功的关键在于早诊断、早处理，以及早用肝素和及早处理妊娠子宫。归纳为以下几方面。
1.纠正缺氧：面罩给氧，严重发绀时应气管插管正压给氧以保证有效的氧供给。有条件时可使用人工呼吸机，供氧可减轻肺水肿，改善脑缺氧及其他组织缺氧。
2.纠正肺动脉高压：供氧只能解决肺泡氧压，而不能解决肺血流低灌注，必须尽早解除肺动脉高压，才能根本改善缺氧，预防急性右心衰竭、末梢循环衰竭和急性呼吸衰竭。常用药物有下列：
(1)氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用。剂量为0.25～0.5g加入10%～25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
(2)罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。剂量为30～60mg加入25%葡萄糖液20ml，静脉注射。
(3)阿托品：解除肺血管痉挛，还能抑制支气管的分泌功能，改善微循环。剂量为0.5～1mg，静脉注射，每10～15分钟一次，至症状好转。
(4)酚妥拉明：解除肺血管痉挛，剂量为20mg加入10%葡萄糖液250ml，静脉滴注，速度10滴/min，根据症状、血压变化调整浓度或追加用量。
(5)多巴胺：20～40mg加入葡萄糖液100～200ml中慢滴。
3.抗过敏
(1)氢化可的松500～1000mg静脉注射，每6小时重复1次。
(2)地塞米松每次20～40mg静脉滴注，酌情重复给药。
4.抗休克：羊水栓塞引起的休克比较复杂，与过敏、肺源性、心源性及DIC等多种因素有关。故处理时必须综合考虑。
(1)补充血容量：休克时都存在有效血容量不足，应尽早、尽快扩充血容量，但应用不当极易诱发心力衰竭。有条件者最好用肺动脉漂浮导管，测定肺毛细管楔压(PCWP)，边监测心脏负荷边补充血容量。如无条件测量PCWP，可根据中心静脉压指导输液。无论用哪种监护方法，都应在插管的同时抽血5ml，作血液沉淀试验，涂片染色寻找羊水成分，并作有关DIC实验室检查。扩容液的选择，开始多用右旋糖酐-40 500～1000ml，静脉滴注，伴失血者应补充新鲜血及平衡液。
(2)纠正酸中毒：首次可给5%碳酸氢钠100～200ml，或根据公式计算：碳酸氢钠(g)=(55-测得的CO2CP)×0.026×kg体重，先注入计算量的1/2～2/3。最好做动脉血血气及酸碱测定，按失衡情况给药。
(3)调整血管紧张度：休克症状急骤而严重或血容量虽已补足但血压仍不稳定者，可选用血管活性药物，常用多巴胺20～40mg加入葡萄糖液500ml内，静脉滴注，可保证重要脏器血供。
5. DIC治疗：羊水栓塞诊断一旦确立，就应开始抗凝治疗，尽早使用肝素，以抑制血管内凝血，保护肾脏功能。首次应用肝素量1mg/kg(约50mg)，加入生理盐水100ml内，静脉滴注，1小时滴完。可用试管凝血时间测定法作监护，确定是否需要重复给药。维持凝血时间在20分钟左右为好。羊水栓塞可发生在产前、产时或产后。应警惕严重的产后出血发生，最安全的措施是在给肝素的基础上输新鲜血，并补充纤维蛋白原、血小板悬液及鲜冻干血浆等，以补充凝血因子，制止产后出血不凝。
6.预防心肾衰竭：心率增快(≥120次/min)，毛花苷C(西地兰)0.4mg加于25%葡萄糖液20ml静脉推入，根据病情，2～4h后再推注0.2～0.4mg。尿量少(<400ml/24h或<17ml/h=，呋塞米(速尿)20～40mg加于25%葡萄糖液20ml静推，预防肾衰竭，尿量仍不增加，应按肾衰竭处理：肾透析，控制液体入量，纠正酸中毒和电解质紊乱。
7.预防感染：选用大剂量的广谱抗生素，禁用有肾毒性的药物。
8.产科处理：经治疗母体的呼吸、循环功能获得改善后，及时去除病因是产科处理和抢救成功的关键。
(1)不能经阴道分娩，应立即剖宫产结束分娩。
(2)第2产程中发病或发病后不久，宫颈口开全，有条件经阴道分娩应产钳助娩。
(3)产后出血不多，保守治疗保留子宫，出血严重，难于控制，应及时切除子宫，消除病灶，挽救生命。
(4)无子女、胎死宫内的患者，积极综合治疗，病情稳定后，由经验丰富的医师经阴道施行毁胎术(如穿颅术等)。
总之，一旦出现羊水栓塞的症状，要分秒必争，立即抢救。重点是针对肺动脉高压过敏反应引起的低氧血症及呼吸循环功能衰竭，预防继发的达DIC及肾功能衰竭。
(二)预后
羊水栓塞孕产妇的病死率约为80%。在抢救存活者中，有完全治愈的，也有遗留肾、脑、心等脏器功能不同程度损害的。若在拯救生命过程中做了子宫切除术，则丧失生育能力。虽未见有关胎儿预后的报道，但相应于母体的病死率，可推测围生儿的患病率和病死率亦很高。
饮食
具体饮食建议需要根据症状咨询医生，合理膳食，保证营养全面而均衡。
1、奶类 如牛奶、奶酪、含有钙质、蛋白质，可以强健骨骼和牙齿，每日饮250-500毫升牛奶为宜。
2、肉类 包括各种肉类、家禽、水产类及蛋，含有蛋白质、脂肪，促进人体新陈代谢，增强抵抗力，每日约4-6两为宜。
3、蔬菜、水果类 含有丰富的维生素、矿物质、糖类和纤维素，增强人体抵抗力，畅通肠胃，每日最少要吃1 斤新鲜蔬菜及水果。
4、五谷类 如米、面，含有淀粉物质，主要供应人体的能量，满足日常活动所需，每日约5-8两为宜。