经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt，TIPSS)。

原理是采用特殊的介入治疗器械，在X线透视导引下，经颈静脉入路，建立肝内的位于肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道，并以金属内支架维持其永久性通畅，达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血，促进腹水吸收。

• 中文名称 经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术
• 外文名称 transjugular intrahepatic portosystem stent-shunt
• 简称 TIPSS
• 定义 医疗方法
• 别名 经颈静脉肝内门体分流术

历史发展

　　1967年 经颈静脉肝内胆道造影(Hanafee)

　　TIPS动物模型建立(Roesch & Hanafee)

　　1983年 气囊扩TIPS通道(Colapinto)

　　1985年 Palmaz 的动物实验

　　1989年 Richter 的人体应用(德国)

技术方法

　　术前

　　介入治疗前对病人的肝功能和肝脏血管解剖诊断

　　非急诊病例的内科准备同外科手术分流(抗感染 纠正水和电解质紊乱 预防肝性脑病 备血)

　　术后

　　观察和预防可能出现的并发症并及时处理(出血 肝性脑病等)

　　抗凝治疗

　　检测TIPS通畅和必要的介入处理

　　常用器械

　　Richter 穿刺针 特点: 可以在用超声导向

　　Rups 100 (Cook) 特点: 穿刺针尖小 损伤小

　　操作方法

　　颈静脉穿刺

　　选择性肝静脉插管

　　肝内门静脉穿刺并建立操作通道

　　测定门静脉压力和分流通道的安全性

　　分流通道的扩张及内支架置入

　　门静脉测压 造影及调整内支架

术中注意要点

　　1.穿刺门静脉分支为TIPS的技术难点。肝静脉与门静脉之间的空间关系复杂，而解剖变异和肝硬变的病理改变又可使其空间关系改变，使门静脉穿刺定位困难。因此，首先应了解正常的解剖关系，可能存在的变异。术前超声f、寸静脉定位及术中超声引导穿刺是实用、无创且经济方便的方法。穿刺最佳部位为门静脉右干距分叉1.5~2.0cm处，过于靠近周边分支则难以达到理想的分流效果。过于靠近门静脉干则极易发生穿透致严重腹腔内出血。

　　2.支架安放的位置至关重要。理想的位置应使支架端在血管腔内1-2nlm而又不突出血管腔，靠近肝静脉侧应使之略成喇叭状。肝组织内通道长短不一，取决于肝脏的大小和穿刺部位，这一分流通道必须全部由支架支撑，才会有利于完整的内膜形成。

　　3.分流口径大小要根据患者的肝功能分级，术前肝血流动力学及门静脉压等情况而定，一般为10iilln左右。Wallstent所用支架的口径是固定的。只能在放置术前预选支架口径。Palmaz所用支架可随气囊扩张大小控制在8-12mm范围内。

　　4.由于多次穿刺造影，术中应用造影剂量多达300-400以，术后可出现一过性血清肌酐值升高，但急性肾衰很少发生。

适应证

　　1、食管、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗效果不佳者。

　　2、中-度食管、胃底静脉曲张，随时有破裂出血危险者。

　　3、门脉高压所致的顽固性腹水。

　　4、肝硬化并发肾功能不良者。

　　适应证扩展

　　不必考虑有无硬化治疗的病史

　　难治性腹水如肾功能尚可,TIPS后可获90%的疗效

　　等待肝移植期间

　　小儿门脉高压(优于内窥镜治疗)

　　门脉高压合并脾功能亢进

　　Budd-Chiarri 综合症

禁忌证

　　1.肝功能不全，严重黄疸(血清胆红质>855p.mol/L)不适宜行肝移植者。

　　2.肝性脑病在Ⅰ级以上。

　　3.心肺功能不全。

　　4.凝血机制障碍。

　　5.颈内静脉、腔静脉血栓性闭塞，门静脉海绵窦样形成。

　　6.肝动脉灌注不足或有明显的腹腔动脉干及肝动脉狭窄或阻塞者。

　　7.肝内大血管周围的肿瘤

并发症

　　1.颈部穿刺点血肿:压迫不当或穿刺颈静脉时损伤颈动脉所致，一般勿须特殊处理，但操作开始时发生的颈部大血肿可影响手术顺利进行，故笔者提倡在B超引导下行颈静脉穿刺。

　　2.肝内胆管损伤或形成门静脉胆道瘘:此种情况的发生可导致支撑架早期闭塞。

　　3.支架管异位或脱落:多出现在气囊膨胀式支撑架，它多由于气囊扩张时囊壁破裂或扩张后回抽气囊导管时发生。

　　4.支架管狭窄及闭塞:术后初期多由于栓塞所致，见于4%-5%的患者。术后6h内抗凝治疗可减少血小板凝集，对防止早期栓塞以后导致狭窄闭塞很重要。术后24h应例行多普勒超声检查支架通畅情况，发现异常应及时扩张处理。.

　　5.肝性脑病:为TIPS最重要的并发症。文献报道选择性门-体静脉分流术，肝性脑病发生率为20%左右，非选择性分流术高达50%。TIPS类似选择性门一体静脉分流术，其肝脑病的发生与患者术前肝功能状态、肝血流动力学以及TIPS口径大小有关，与患者的年龄似乎关系不大。目前的临床资料尚不能说明TIPS对肝性脑病的确切影响，但TIPS术后肝性脑病发生率相对较低，则为绝大多数文献所肯定。

展望

　　主要缺点

　　非一次性操作

　　操作的难度和技术性

　　挑战和未来

　　分流通道的再狭窄和闭塞(质量控制 带膜支架 内照射 抗凝等)

　　TIPS follow up 超声技术和现代影像技术

　　TIPS术式的改进

　　大规模的对比研究回答治疗时机问题

　　TIPS再狭窄的机理研究