细菌性肝脓肿
- 挂什么科 消化内科
- 哪些症状 肝区痛、压痛、脓肿 、多汗症、脉率增快、乏力、食欲不振、精神萎靡、腹泻、腹胀、顽固性呃逆、胸腔积液
- 好发人群 所有群体
- 需做检查 白细胞数、中性粒细胞计数（NEUT）、肝脏超声检查、CT检查、核磁共振成像(MRI)
- 引发疾病 脓肿破裂
病因
肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道丰富的血供和单核-巨噬细胞系统强大的吞噬作用，可以杀灭入侵的细菌并阻止其生长，因而细菌性肝脓肿发生率并不高。当人体抵抗力弱时，入侵的化脓性细菌可能会引起肝脏感染而形成脓肿。引起细菌性肝脓肿最常见的致病菌在成人为大肠埃希杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌，在儿童为金黄色葡萄球菌和链球菌，而Friedlnder肺炎杆菌等则次之。
症状
本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应。临床上常继发某种前驱性疾病(如胆道蛔虫病)之后突发寒战、高热和肝区疼痛等。主要临床表现如下：
1.寒战和高热
病人在发病初期骤感寒战，继而高热，发热多呈弛张型，体温在38℃～40℃，最高可达41℃，寒热交替，伴大量出汗，脉率增快，一天数次，可反复发作。
2.肝区疼痛
炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀，肝区出现持续性钝痛;疼痛剧烈者常提示单发性脓肿;脓肿早期为持续性钝痛，后期常为锐性剧痛，随呼吸加重者常提示肝膈顶部脓肿;有时疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
3.消化道症状
由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，乏力、食欲减退、恶心和呕吐等消化道症状较为常见。少数病人在短期内可表现为精神萎靡等较严重病态，也有少数病人出现腹泻、腹胀或较顽固性的呃逆等症状。
4.体征
肝区压痛和肝大最为常见;右下胸部和肝区有叩击痛;有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液;如脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间皮肤表现为红肿、饱满、触痛及可凹性水肿;如脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和腹肌紧张等;左肝脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现腹腔积液。继发于胆道梗阻的病人，可伴有黄疸。
检查
1.实验室检查
细菌性肝脓肿绝大多数都有白细胞数增高现象，总数可达(15～20)×109/L或更高，中性白细胞多在90%以上，有核左移现象。病情较重时，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶多有升高，甚至血清胆红素也出现增高。病程较长者，可有贫血或低蛋白血症。肝脓肿穿刺液培养，常可培养出致病菌。
2.其他辅助检查
(1)X线检查 X线检查可发现肝脏轮廓增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。如出现膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。
(2)超声波检查 可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能有助于临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或者为手术引流提供入路选择。
(3)CT检查 CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，出现“靶征”强力提示脓肿已形成。
(4)MRI检查 肝脓肿早期因水肿存在，故在MRI检查时具有长T1和T2的特点。在T1加权像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T2加权像上信号强度增高。当脓肿形成后，则脓肿在T1加权像上为低信号区;脓肿壁系炎症肉芽结缔组织，其信号强度也较低，但稍高于脓肿部;脓肿壁周围的炎症水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T2加权像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。
(5)实验性肝穿刺超声检查 确定脓肿的大小、部位以及距局部皮肤的最近距离来选择最佳穿刺点。细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿两者的脓液完全不同，由于感染细菌的种类各异，脓液可呈黄色、白色、黄白色、黄绿色等。抽到脓液后，应立即送细菌培养以及厌氧菌培养，并进行药物敏感试验。同时还应将脓液做涂片染色。
鉴别
细菌性肝脓肿鉴别诊断较困难，因临床上同有发热、白细胞增多等炎症反应，且肝脏肿大、肝区压痛的病变并不单仅肝脓肿一种。
1.胆囊和胆道疾患
胆囊和胆道疾病常有急性发作史。如为单纯胆石症，则全身反应不显著而恶心呕吐常为突出的表现。急性胆囊炎常有明显的局部疼痛和压痛，且常能扪及肿大胆囊。
2.右膈下脓肿
膈下脓肿与细菌性肝脓肿的鉴别更困难，术前正确诊断有时非常困难。一般说来，细菌性肝脓肿的全身反应较之膈下脓肿严重;在后者，寒战和间歇型的高热不如肝脓肿显著。B超和CT检查对诊断帮助更大，磁共振冠状面图像也常可以确诊。
3.阿米巴性肝脓肿
阿米巴性肝脓肿的临床表现较多发性细菌性肝脓肿也较缓和，两者之间的鉴别多不困难。但阿米巴性肝脓肿与单发性细菌性肝脓肿的症状则颇有相似之处，两者之鉴别有时非常困难。最重要的鉴别点在阿米巴性肝脓肿常有阿米巴性肠炎和脓血便病史，如在患者粪便中找到阿米巴滋养体，更具有诊断意义。
4.其他门静脉血栓性静脉炎
单纯的血栓性门静脉炎常因门静脉血流回流不畅及门静脉壁有病变，或者血液的成分有所改变等原因产生。
肝癌有时与肝脓肿在鉴别上也有困难。虽然肝癌患者其肝脏的肿大多是结节性，质较硬，局部疼痛和压痛不明显，全身亦无明显炎症反应，但有时与单发性肝脓肿甚难鉴别。肝癌血清甲胎蛋白测定常呈阳性，B超、CT或MRI检查等有助于鉴别。
并发症
细菌性肝脓肿出现并发症常使病情加重，且混淆临床征象，导致误诊。
常见并发症为脓肿破裂，向邻近脏器穿破。穿入胸腔产生脓胸及胸膜支气管瘘，或穿入腹腔、心包腔;有时还可穿入胃、十二指肠、结肠、肾、胰腺;少数病例可穿入腔静脉、肝静脉、胸导管或腹壁等，亦可发生栓塞、血栓形成以及其他部位形成脓肿。引起肝内血管破裂由胆道排出即胆道出血者少见。
预防
1.提高机体的健康素质，增强机体的防病抗病能力，同时应尽可能避免可能诱发机体抵抗力降低的因素，如大剂量化疗、放疗及长期使用免疫抑制剂。
2.对容易诱发细菌性肝脓肿的疾病应抓紧治疗，如肝胆管结石、急性化脓性梗阻性胆管炎、腹腔感染、肠道感染等。将这些病因控制住后，就能预防细菌性肝脓肿的发生。事实上，由于强大有效的抗生素的早期使用，细菌性肝脓肿的发病率已大为下降。
治疗
1.药物治疗 对急性期但尚未局限的肝脓肿和多发性小脓肿，宜采用此疗法。即在治疗原发病灶的同时，使用大剂量有效抗生素和全身支持疗法，以控制炎症，促使脓肿吸收自愈。由于细菌性肝脓肿病人中毒症状严重，全身状况差，故在应用大剂量抗生素控制感染的同时，应积极补液，纠正水与电解质紊乱，给予维生素B、C、K，必要时可反复多次输入小剂量新鲜血液和血浆，以纠正低蛋白血症，改善肝功能和输注免疫球蛋白。目前多主张有计划地联合应用抗生素，如先选用对需氧菌和厌氧菌均有效的药物，待细菌培养和药敏结果再选用敏感抗生素。一般在上述方法治疗的同时，加用中医中药治疗，多数病人可望治愈，部分脓肿可局限化，为进一步治疗提供良好的条件。多发性小脓肿经全身抗生素治疗不能控制时，可考虑在肝动脉或门静脉内置管滴注抗生素。
2.B超引导下经皮穿刺抽脓或置管引流术 适用于单个较大的脓肿，在B超引导下以粗针行脓腔穿刺，抽净脓液后反复注入甲硝唑溶液冲洗抽吸，直至注入液体清净，拔出穿刺针(图1)。也可在反复冲洗吸净脓液后，置入导管，以备术后定时冲洗引流，至脓腔小于1.5cm时拔除。这种方法简便、创伤小、疗效也满意，特别适用于年老体弱及危重病人，穿刺抽脓或置管引流并不能完全代替手术引流，原因是：①如脓腔的脓汁黏稠，将造成引流不畅。②引流管粗则易致组织或脓腔壁出血。③对多分隔脓腔引流不彻底。④不能同时处理胆管结石等原发病灶。⑤厚壁脓肿经抽脓或引流后，脓肿壁不易塌陷。
3.手术疗法 主要有脓肿切开引流术及肝叶切除术，前者适用于脓肿较大或经上述治疗后全身中毒症状仍较严重或出现并发症，如脓肿穿透胸腔、穿入腹腔引起腹膜炎或穿入胆道等时;后者适用于慢性肝脓肿因其壁厚难以用非手术疗法治疗且局限于一个肝叶者。
(1)脓肿切开引流术：在全身应用抗生素的同时，对有手术指征的病人应积极进行脓肿切开引流术，常用的手术方式有以下几种：①经腹腔切开引流术：采用右肋缘下斜切口，进入腹腔后，探明脓肿部位，用湿盐水垫保护手术野以免脓液污染腹腔;先试穿刺抽得脓液后，用直血管钳沿针头方向插入脓腔，吸引器吸尽脓液后，再以手指伸入脓腔，轻轻分离腔内间隔组织，并用生理盐水反复冲洗脓腔，吸净后，脓腔内放置双套管负压吸引;脓腔内及引流管周围填塞或覆盖大网膜;引流管从腹壁另戳口引出。脓液送细菌培养。经腹脓肿切开引流术的优点是病灶定位准确，能达到充分引流目的、可探查和同时处理原发病灶，是目前临床最常用的手术方式。②腹膜外脓肿切开引流术(图2)：位于肝右前叶和肝左外叶的肝脓肿，与前腹膜已发生紧密粘连，可采用前侧腹膜外进路引流脓液。方法是作右或右肋缘下斜切口，在腹膜外间隙(不切开腹膜)，用手指推开肌层直达脓肿部位，此处腹膜有明显水肿，穿刺抽到脓液后，处理方法同上。③后侧脓肿切开引流术(图3)：适用于肝右叶膈顶部或后侧的脓肿。病人左侧卧位，左侧腰部垫一砂袋;沿右侧第12肋稍偏外侧作一切口，切除一段肋骨，在第一腰椎棘突水平之肋骨床作一横切口，显露膈肌，有时需将膈肌切开到达肾后脂肪囊区;用手指沿肾后脂肪囊向上分离，显露肾上极与肝下面的腹膜后间隙直达脓肿;将穿刺针沿手指方向刺入脓肿腔，抽得脓液后，用长弯止血钳顺穿刺方向插入脓腔，排出脓液。用手指扩大引流口，吸净脓液，冲洗脓腔后，放置双套管或多孔橡皮管引流;切口部分缝合。
(2)肝叶切除术：适用于：①病程长的慢性厚壁脓肿，用切开脓肿引流的方式，难以使脓腔塌陷，长期残留无效腔，创口经久不愈者;②肝脓肿切开引流后，留有窦道长期不愈，流脓不断，不能自愈者;③合并某肝段胆管结石，肝内因反复感染、组织破坏、萎缩，失去正常生理功能者;④肝左外叶内多发脓肿致使肝组织严重破坏者。肝叶切除治疗肝脓肿应注意术中切勿使炎性感染扩散到术野或腹腔，特别对于肝断面的处理要细致妥善，术野的引流要通畅，一旦局部感染，将导致肝断面的胆瘘、出血等并发症。肝脓肿急诊肝叶切除，有使炎症扩散的危险，应严格掌握手术指征。
饮食
细菌性肝脓肿患者不适宜的食物有：
1.忌饮酒：由于酒的主要成分是酒精，对肝脏有直接的损害作用，若大量饮酒，会加重肝脏的负担，使病情更为严重。故肝脓肿的饮食不宜饮酒。
2.忌食生姜：生姜的主要成分挥发油、姜辣素和黄樟素能使肝脓肿病人的肝细胞发生、坏死以及间质组织增生，引起炎症浸润，肝功能。所以，肝脓肿患者忌食生姜。
3.忌食大蒜：大蒜中的某些成分对胃、肠有刺激作用，可抑制肠道消化液的分泌，影响食欲和食品的消化，加重肝脓肿病人的厌食、厌油腻和恶心等诸多症状。
最后，忌食富含高蛋白、高脂肪的食品：鸡蛋的蛋黄、肥肉和油炸食品等，患有肝脓肿的病人均不宜大量食用。可见，肝脓肿的饮食和其他所有肝病一样，主要是留意低脂肪的食品，多吃轻易消化的食品，多吃营养丰富的食品等。