简介

　　病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。入院第一天，一般8小时之内完成，

　　须写首次病程记录包括：

　　（一）患者基本情况（姓名、性别、年龄、主诉、入院时间）；

　　（二）病例特点；

　　（三）初步诊断；

　　（四）鉴别诊断；

　　（五）诊疗计划。

　　​入院第二天，主治医师查房或（副）主任医师代主治医师查房记录：总结病史，查体，辅助检查，诊断及治疗。入院第三天，副主任及以上师查房记录。之后病情如无特殊，可每隔2天做一次病程记录，但每周至少一次副主任及以上查房记录。