新生儿心律失常
- 挂什么科 心血管内科
- 哪些症状 心律失常、呕吐、眩晕、疲劳、奔马律心音、心脏杂音、头昏、心悸伴乏力、面色苍白、心动过缓、拒食、嗜睡、贫血
- 好发人群 新生儿
- 需做检查 心电图、动态心电图（Holter监测）、血液电解质检查、肾功能检查、希氏束电图
- 引发疾病 新生儿肺炎、败血症、先天性心脏病、病毒性心肌炎
病因
新生儿心律失常可发生于宫内或生后，宫内发生时称为“胎儿心律失常”，出生后发生心律失常的病因是多方面的，常见病因如下：
1.各种器质心脏病
如先天性心脏病、病毒性心肌炎、心肌病等。
2.各种新生儿感染性疾病
如新生儿肺炎、败血症、上呼吸道感染、肠道感染等。
3.新生儿窒息缺氧
是引起心律失常的常见原因。其他围产因素(即胎儿分娩前后母亲和胎儿的异常)如孕母产前及产程中用药、胎儿脐带绕颈、头盆不称、宫内窘迫等皆可引起心律失常。
4.水、电解质平衡紊乱
如低血钾、高血钾、低血钙、酸中毒等及某些药物如洋地黄等。
5.新生儿心导管检查及心外科手术
6.传导系统发育不成熟
健康新生儿可以发生心律失常，其原因可能与其传导系统发育不成熟有关。
症状
心律失常时由于心率过快，过慢以及房室收缩不协调等而引起血流动力学的改变，对血流动力学影响的程度视心脏是否正常及心脏代偿功能如何而定，常见的症状有心悸、乏力、头昏，严重者可发生晕厥、休克、心力衰竭，婴儿可突然出现面色苍白、拒食、呕吐、嗜睡等，阵发性心动过速的患儿常有反复发作的历史。
有些心律失常除频率，节律等的改变，还可出现心音的改变，如第一度房室传导阻滞时，第1心音常减弱，阵发性室上性心动过速时第1心音加强，心房颤动时心音强弱不一，完全性房室传导阻滞时第1心音有时很响称为“大炮音”。
检查
1.心电图
是诊断心律失常的主要方法，首先在心电图各导联中找出一个P波比较明显的导联，测量P-P间隔，决定心房率，观察P 波的规律，P波的形态是否正常，P-P间隔是否一致，找出形态异常者，过早发生者，过缓者，窦房阻滞或停搏;其次了解QRS波的规律及形态，QRS时间不宽，形态正常，说明激动起源于房室束分支以上，来自窦房结，心房或交接区，统称为室上性;如QRS增宽，形态奇异，则来自房室束分支以下为室性，测量R- R间隔是否相等，找出过早搏动或逸搏，然后分析P波与QRS波的关系，每一个P波之后，是否均跟随QRS波，P-R间期是否固定，通过以上心电图分析确定主要节律，是窦性心律或异位心律，异位心律应了解是主动性抑或被动性，来自心房，交接区或心室，同时注意是否有干扰或传导阻滞等，在分析心电图时尚须注意有无基线不稳等，以免将伪差误认为心律失常。
对复杂的心律失常，应选择P波较明显的导联作较长的描记，一般选用Ⅱ或aVF导联同步描记，便于分析P波的规律及形态，如常规心电图导联描记P波均不明显，可加描记S5或CR1导联，以显示P波，前者负极(红色)置于胸骨柄，正极(黄色)置于胸骨右缘第5肋间，将导联选择钮拨至Ⅰ导联位置描记;后者将负极(红色)置于右前臂，正极(黄色)置于胸骨右缘第4肋间，也取Ⅰ导联位置描记。
2.24小时动态心电图
又称Holter监测，是一种在活动情况下连续24～72小时记录心电图的方法，可提高心律失常的检出率，目前已广泛应用于心律失常的诊断及观察药物治疗效果，常规心电图未发现心律失常，如以动态心电图监测24小时，可能检出频发期前收缩，阵发性心动过速，间歇出现的传导阻滞等心律失常，动态心电图还可进行定量分析，确定异常心律出现的次数;各种期前收缩的总数及占24小时内全部心搏的百分比;出现阵发性心动过速的次数;以及每次持续的心搏数，此外，还可以发现无症状的心律失常;观察自觉症状与心律失常的关系;以及心律失常是否因活动而诱发或于安静中出现。
鉴别
各种类型的心律失常鉴别，详见上述临床表现和辅助检查中所述。
阵发性室上性心动过速鉴别诊断如下：
1.与窦性心动过速鉴别
(1)阵发性室上性心动过速心律规整匀齐，每分钟心率的变异<1～2次，而窦性心动过速心律多不匀齐。
(2)室上性心动过速心率更快，一般在230～320次/min。而窦性心动过速一般在220次/min以下。
(3)室上性心动过速为异位节律，具有突然发作、突然终止的特点，而窦性心动过速心率变化是逐渐的。
(4)室上性心动过速发作时用刺激迷走神经的方法可突然终止发作，或无效。而对窦性心动过速只能使心率稍减慢。
2.与室性心动过速鉴别
(1)室上性心动过速伴室内差异传导时可类似室性心动过速，但心电图多表现有束支传导阻滞的图形，即在V1导联多为“M”形，V5导联有深宽S波。
(2)室上性心动过速QRS波前后可有与其相关的P′波，也可无P′而室性心动过速QRS前后无与其相关的P′波，有时可见与其无关的窦性P波及窦性P波夺获心室。
(3)室上性心动过速心律规整匀齐，心率快;而室性心动过速速率稍慢，一般为150～180次/min，心室率有轻度不规则。
(4)发作间隙，室上性心动过速见房性或交界性期前收缩，而室性心动过速见室性期前收缩。
并发症
心力衰竭、休克、晕厥以及脑栓塞、猝死等。
预防
预防先心病;防治电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗原发病，如各种胃肠疾患;甲状腺功能减退症、尿毒症、神经系统因素、低温、麻醉与药物中毒等引起的心律失常，应积极治疗原发疾病。心律失常发作可以引起心悸、胸闷、头晕等症状，影响孩子正常的睡眠饮食，大小便，对于发育有影响。
治疗
1.一般治疗原则 首先要了解心律失常的性质及发生心律失常的原因，治疗上方能有的放矢。同一性质的心律失常可由不同病因引起，对血流动力学的影响因患者具体情况而不同，而且病情发展的趋势个体差异大，绝不能单纯根据心律失常的心电图诊断进行治疗。处理心律失常时应注意以下几点：
(1)明确心律失常的性质：不同性质的心律失常治疗不同，偶发性期前收缩无需治疗，而阵发性室性心动过速、完全性房室传导阻滞可引起血流动力学改变，发生心力衰竭或发展为心室颤动则需紧急处理。
(2)查明病因和诱因并及时纠正：在明确心律失常性质的同时，应通过病史、体检及其他有关实验室资料的分析，了解发生心律失常的病因及诱因。心律失常为心脏病的常见症状，但也可由于一些心外因素所引起，如感染、洋地黄等药物中毒、过多应用儿茶酚胺药物、低钾血症、代谢性酸中毒、低氧血症及心导管检查等。单纯治疗这些病因，心律失常即可消除。风湿热发生期前收缩或房室传导阻滞，经用抗风湿药治疗后，心律失常可随风湿热的控制而消除。虽然，有些心律失常在临床上找不到明确的病因，心脏检查正常，此类心律失常预后较好，不一定用抗心律失常药物，有时不适当的治疗反而加重病儿的思想负担。使症状加重，或发生严重的副作用，应做好解释工作，并定期随访。新生儿期及婴儿期由于心脏传导系统尚未完善，易出现心律失常如期前收缩、室上性心动过速，往往可以自愈。
(3)了解心律失常对血流动力学的影响：同一类型的心律失常造成血流动力学的影响，因患儿基本情况而异。阵发性室上性心动过速发生在健康的年长儿往往只有头晕、心慌等症状，如发生在婴儿或风湿性心脏病的患者，则常导致充血性心力衰竭。因此，应全面观察患者情况，如面色、呼吸、血压、肺部?音、肝脏大小及有无水肿等。心律失常引起明显血流动力学改变者应及时治疗。
(4)了解抗心律失常药：如药理作用、用法、剂量、药效出现时间、维持时间、适应证以及副作用，才能合理使用，恰到好处。
(5)注意及时对症治疗：如给氧、纠正酸碱平衡、升压、控制心力衰竭及抗感染等。
(6)严重心律失常：如完全性房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等，病情重，变化快，应监测心电图，密切观察变化，并做好急救准备。如人工呼吸、胸外心脏按压、电击复律及人工心脏起搏器等。
2.新生儿窦性心动过速 多见于健康儿，一般不需治疗，如为某些疾病引起者应治疗原发病。
3.窦性心动过缓治疗 主要应针对原发病。严重者(心率<70次/min)可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率(参阅房室传导阻滞)。
4.窦房结功能不良治疗要点 应积极治疗原发病，同时给予氧疗、心肌营养药物如维生素C、二磷酸果糖、泛癸利酮(辅酶Ql0) 、三磷腺苷等，对过缓的心率、窦房阻滞、窦性停搏等，可给阿托品、异丙肾上腺素等提高心率(参阅房室传导阻滞)。严重者应给予起搏器治疗。
5.阵发性室上性心动过速治疗 阵发性室上性心动过速半数以上不伴器质性心脏病，因此多数预后较好，但发作时如不及时治疗可发生心力衰竭而危及生命，有人称之为“需紧急治疗的良性心律失常”，因此应积极治疗。治疗方法如下：
(1)刺激迷走神经：新生儿常用潜水反射法，即用冰水浸湿的毛巾或冰水袋(用薄的橡皮囊做成)敷盖于患儿整个面部10～15s，给以突然的寒冷刺激，通过迷走神经反射而终止发作，一次无效，间隔3～5min可再试1次。
(2)药物治疗：
①地高辛：是常用的药物，对合并心力衰竭者也有效。用快速饱和法，足月儿饱和剂量0.03mg/kg，早产儿0.02mg/kg，静脉给药。首次剂量为1/2饱和量，余量分2次。8h内进入。
②普罗帕酮(心律平)：是广谱高效抗心律失常药，可静脉给药用于治疗室上性阵发性心动过速，用量每次1～1.5mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中缓慢静脉注射，如无效，20min后可再重复1次。
③普萘洛尔(心得安)：为β-肾上腺素受体阻断剂，更适用于室上性心动过速伴有预激综合征或QRS波增宽者。用量每次0.1mg/kg加入10%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射。
④三磷腺苷(ATP)：快速静脉注射有兴奋迷走神经作用，可停止心动过速发作，每次3～5mg静脉注射，于5s内快速推入。
以上药物静脉注射时必须同时心脏监护，如无监护条件也应边推注一边做心脏听诊，一旦心率突然下降转为窦性心律，则应即刻停止推药，以防发生心搏骤停。刺激迷走神经可以与药物尤其是洋地黄配合进行，有时刺激迷走神经无效，给予洋地黄后，再进行刺激则能转律成功。对有严重传导阻滞的患儿，以上药物要慎用。
(3)超速抑制：药物治疗无效者，可给患儿放置食管电极进行食管心房调搏。给予超过室上性心动过速速率的超速起搏，此起搏抑制了引起室上性心动过速的异位节律点，然后停止起搏，窦房结恢复激动并下传，窦性心律恢复。
(4)电击复律：药物治疗无效者也可采取电击复律，即用体外同步直流电击术，剂量为5～15瓦秒，在心电监护下进行，术前应停用洋地黄1～2天。
用以上方法转律后为预防复发，可用地高辛维持治疗6个月至1年。
阵发性室性心动过速 阵发性室性心动过速新生儿少见，是需要紧急处理的严重的心律失常。病情多较严重，有原发病的临床表现。由于室性心动过速，致心输出量降低，可有心源性休克及心力衰竭的表现，患儿面色苍白，心音低钝，血压下降，末梢循环不良。也可出现心源性脑缺血，致惊厥、昏迷等。心室率一般在200次/min以下。
6.阵发性室性心动过速治疗 首先为病因治疗。抗心律失常药物可用利多卡因，每次1mg/kg，加入5%～10%葡萄糖20ml中静脉缓慢推注，必要时5～10min可再重复1次。转律后静脉点滴维持，按每分钟0.02～0.05mg/kg。也可用苯妥英钠，尤其对洋地黄中毒引起者，每次2～4mg/kg，溶于生理盐水20ml中缓慢推注，如无效5～10min后可重复1次。还可用普罗帕酮(心律平)或普萘洛尔(心得安)静脉注射。如药物治疗无效，也可用直流转复。
7.过早搏动治疗 新生儿期前收缩无原发病者，一般预后较好，常在1个月内消失。期前收缩有原发病者，应治疗原发病。期前收缩本身多无症状，一般不需要治疗。但如期前收缩频发，有发展为心动过速倾向者，应给抗心律失常药物治疗，常用者为普罗帕酮，用法为每次5mg/kg，3～4次/d口服。
8.房室传导阻滞治疗
(1)针对原发病进行病因治疗。
(2)如心率过慢或有自觉症状者，加用改善房室传导、增快心率的药物。
①异丙基肾上腺素0.1mg加入5%～10%葡萄糖50～100ml中静脉点滴，根据心率调整滴数。
②阿托品每次0.01～0.03mg/kg，肌内或静脉注射。
③后天性三度房室传导阻滞如由心肌炎引起可加用皮质激素治疗。如异丙基肾上腺素、阿托品等提高心率无效，可考虑经导管临时心脏起搏，待炎症消退、阻滞减轻或消失后停用。
④先天性三度房室传导阻滞如无症状不需治疗，但如出现下列情况即应安装永久性心脏起搏器：
A.新生儿心室率过慢<50次/min，尤其是出现心源性脑缺血综合征者。
B.三度房室传导阻滞QRS时限延长并出现心力衰竭者。