新生儿坏死性小肠结肠炎
- 挂什么科 儿外科
- 哪些症状 腹胀、肠鸣音消失、腹泻、嗜睡、便血、呕吐、拒食、休克
- 好发人群 儿童人群
- 需做检查 便常规、血常规、动脉血气分析、血液电解质检查、血液及骨髓细菌培养、腹部平片
- 引发疾病 肠穿孔、腹膜炎、腹水
病因
1.肠道供血不足
如新生儿窒息、肺透明膜病、脐动脉插管、红细胞增多症、低血压、休克等。
2.饮食因素
如高渗乳汁或高渗药物溶液可损伤肠黏膜，食物中的营养物质有利于细菌生长和碳水化合物发酵产生氢气。
3.细菌感染
如大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、沙门氏菌、梭状芽胞杆菌等过度繁殖，侵入肠黏膜造成损伤，或引起败血症及感染中毒性休克加重肠道损伤。
症状
男婴多于女婴，以散发病例为主，无明显季节性，出生后胎粪正常，常在生后2～3周内发病，以2～10天为高峰，在新生儿腹泻流行时NEC也可呈小流行，流行时无性别，年龄和季节的差别。
1.腹胀和肠鸣音减弱
患儿先有胃排空延迟，胃潴留，随后出现腹胀，轻者仅有腹胀，严重病例症状迅速加重，腹胀如鼓，肠鸣音减弱，甚至消失，早产儿NEC腹胀不典型，腹胀和肠鸣音减弱是NEC较早出现的症状，对高危患儿要随时观察腹胀和肠鸣音次数的变化。
2.呕吐
患儿常出现呕吐，呕吐物可呈咖啡样或带胆汁，部分患儿无呕吐，但胃内可抽出含咖啡或胆汁样胃内容物。
3.腹泻和血便
开始时为水样便，每天5～6次至10余次不等，1～2天后为血样便，可为鲜血，果酱样或黑便，有些病例可无腹泻和肉眼血便，仅有大便隐血阳性。
4.全身症状
NEC患儿常有反应差，神萎，拒食，严重者面色苍白或青灰，四肢厥冷，休克，酸中毒，黄疸加重，早产儿易发生反复呼吸暂停，心律减慢，体温正常或有低热，或体温不升。
检查
1.周围血象
白细胞计数增高，分类核左移，血小板减少。
2.血气分析和电解质测定
可了解电解质紊乱和酸中毒程度，指导液体和静脉营养液的治疗。
3.粪便检查
外观色深，隐血阳性，镜检下有数量不等的白细胞和红细胞，大便细菌培养以大肠埃希杆菌，克雷白杆菌和铜绿假单胞菌多见。
4.血培养
如培养出的细菌与粪培养一致，对诊断NEC的病因有意义。
5.腹部X线平片检查
X线平片显示部分肠壁囊样积气对诊断NEC有非常大的价值，要多次随访检查，观察动态变化。
鉴别
1.中毒性肠麻痹 当原发病为腹泻或败血症时，甚易把NEC误诊为中毒性肠麻痹。但中毒性肠麻痹无便血，X线片上无肠壁间积气等。
2.机械性小肠梗阻 X线腹片上，液面的跨度较大，肠壁较薄，无肠间隙增宽、模糊，无肠壁积气，再结合临床则易区别。
3.肠扭转 肠扭转时机械性肠梗阻症状重，呕吐频繁，腹部X线平片示十二指肠梗阻影像，腹部密度均匀增深，并存在不规则多形气体影，无明显充气扩张的肠曲。
4.先天性巨结肠 早期NEC表现为小肠大肠普遍胀气时应与先天性巨结肠鉴别。后者以腹胀、排便困难为主，无血便。X线动态观察腹部变化无肠壁积气征，结合临床较易鉴别。
5.新生儿出血症 生后2～5天可以出现胃肠道出血为主表现，需鉴别。新生儿出血症有生后未给予维生素K注射史，腹部不胀，腹部X线平片无肠腔充气和肠壁积气，维生素K治疗有效。
6.胎粪性腹膜炎 个别病例的腹部X线平片偶可见散在小囊泡样肠壁积气影，但可有典型的异常钙化影，再结合临床不难鉴别。
7.自发性胃穿孔 多由于先天性胃壁肌层缺损引起，常发生于胃大弯近贲门处，大部病儿出生时有缺氧史。发病突然，生后3～5天突然进行性腹胀，伴呕吐、呼吸困难和发绀，X线平片腹部仅见气腹，无肠壁积气或肠管胀气。
并发症
如病情进展，肠坏死从黏膜层开始,逐渐累及肠壁全层,导致肠穿孔、腹膜炎和腹水。1/3的新生儿可发生败血症，并发多脏器功能不全、DIC等。
预防
1、避免进食过早
坏死性小肠结肠炎患儿病情尚未好转前避免恢复进食过早，以减轻消化道负担，促进其恢复正常功能，禁食较久的患儿可在控制败血症的基础上给予静脉高营养液，补充热量及营养。
2、密切观察病情
肠梗阻、肠穿孔、肠出血等是坏死性小肠结肠炎的常见并发症，密切观察病情有助于早期发现并发症，当发现有严重腹胀、引流液增多、血便、频发呼吸暂停等症状或体征时，应进一步诊治。
3、定期监测凝血因子
坏死性小肠结肠炎患儿定期监测凝血因子有助于发现凝血障碍，出现皮肤瘀斑、注射部位渗血、呕血、便血、血尿等症状时应及时通知医生。
4、及时抢救
当坏死性小肠结肠炎患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心率过快或过缓、血压下降、末梢循环衰竭时，应迅速补充有效循环量，改善微循环，纠正脱水、电解质紊乱及酸中毒。
治疗
治疗上以禁食、维持水电解质和酸碱平衡、供给营养及对症为主。近年来由于广泛应用全静脉营养，加强支持疗法，使本病的预后大大改善。
1.禁食
(1)禁食时间 一旦确诊应立即禁食，轻者5～10天，重者10～15天或更长。腹胀明显时给予胃肠减压。
(2)恢复进食标准 腹胀消失，大便潜血转阴，腹部X线平片正常，一般状况明显好转。如进食后患儿又出现腹胀、呕吐等症状，则需再次禁食。
(3)喂养食品 开始进食时，先试喂5%糖水，2～3次后如无呕吐及腹胀，可改喂稀释的乳汁，以母乳最好，切忌用高渗乳汁。
2.静脉补充液体及维持营养
禁食期间必须静脉补液，维持水电解质及酸碱平衡，供给营养。
(1)液量 根据日龄每日总液量为100～150ml/kg。
(2)热卡 病初保证每日209.2kJ/kg(50kcal/kg)，以后逐渐增加至418.4～502.1kJ/kg(100～120kcal/kg)。其中40%～50%由碳水化合物提供，45%～50%由脂肪提供，10%～15%由氨基酸提供。
(3)碳水化合物 一般用葡萄糖周围静脉输注。
(4)蛋白质 输注氨基酸的主要目的是在保证热量的前提下，有利于蛋白质的合成。
(5)脂肪 常用10%脂肪乳注射液输注。
(6)电解质 应监测血电解质浓度，随时调整。
(7)各种微量元素及维生素
3.抗感染
常用氨苄青霉素及丁胺卡那霉素，也可根据培养药敏选择抗生素。
4.对症治疗
病情严重伴休克者应及时治疗，扩容除用2：1含钠液外，还可用血浆、白蛋白、10%低分子右旋糖酐。
5.外科治疗指征
肠穿孔、腹膜炎症状体征明显，腹壁明显红肿或经内科治疗无效者应行手术治疗。
饮食
注意饮食卫生;剩下的牛奶请勿留至下一餐食用。每次喂食时间不宜超过20分钟，勿喂得太快，量要适宜。喂奶前给予更换尿布，以减少喂食后体位的改变。对于腹泻宝宝，应减少饮食或降低牛奶的浓度，待病况改善后逐渐增加奶量及恢复牛奶的浓度。须维持幼儿臀部皮肤清洁、干爽。