心绞痛（angina pectoris）是一组症状，是由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起，或由于冠状动脉供血减少造成，或两者同时存在。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

• 中文名 心绞痛
• 英文名称 angina pectoris
• 发病部位 胸部
• 相关疾病 冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、先天性冠状动静脉瘘和畸形、风湿性和类风湿性冠状动脉炎性狭窄、冠状动脉栓塞
• 检查项目 心电图、24小时动态心电图、心肌标记物、甲状腺功能、放射性核素检查、CTA、超声心动图、冠脉造影、X线胸片等

症状起因

　　心绞痛是一组症状，是由于心肌缺氧和供氧之间暂时失去平衡而发生心肌缺血的临床症候群。心肌缺血可由于心肌氧的需求增加超过病变冠状动脉供血能力引起，或由于冠状动脉供血减少造成，或两者同时存在。其特点为阵发性的前胸压榨性疼痛感觉，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，每次发作3～5min，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯制剂后消失。本病多见于男性，多数病人在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见的诱因。

常见疾病

　　冠状动脉粥样硬化、冠状动脉痉挛、先天性冠状动静脉瘘和畸形、风湿性和类风湿性冠状动脉炎性狭窄、冠状动脉栓塞、肥厚性心肌病、严重的主动脉关闭不全或狭窄、梅毒性主动脉炎或主动脉夹层动脉瘤累及冠状动脉开口、甲状腺机能亢进、严重贫血、川崎病等。

诊断

　　（一）病史

　　1、疼痛的性质

　　阵发性的，伴有压迫性或紧缩性的感觉，持续时间一般为数分钟，变异型，初发或劳动型心绞痛严重发作均可持续较长一些时间，但很少超过30min。

　　2、疼痛的部位

　　最常见的部位是胸骨中部之后或稍偏左，也可在上腹至咽部间，以及双侧腋前线间的任何部位;疼痛常放射至左上肢，少数可放射至下颌，口腔或背部。个别疼痛开始于上臂而后放射至前胸。

　　3、舌下含服硝酸甘油效果

　　常可使疼痛立即或短时间内迅速缓解，如用药后4-5 min以上才见效，则其意义值得怀疑。但也有少数严重的心绞痛发作，含服硝酸甘油后效果并不明显。

　　4、注意疼痛发作的特点，诱因、发作时间，以及既往发作情况，以便对心绞痛进行分型，诊断不易确定时，需要结合患者的年龄，性别和其他症状作进一步检查。

　　（二）基础心血管病的证据

　　考虑心绞痛的诊断时，应寻找心绞痛的心血管病的其他表现。如发现这些病征，不仅可对心绞痛的诊断提供辅助的证据，还能根据此进一步做出基础疾病的诊断。

　　（三）心电图及心电图运动实验及其他辅助检查，进一步明确病因。

鉴别诊断

　　1、急性冠状动脉综合征

　　不稳定型心绞痛的疼痛部位、性质、发作时心电图改变等与稳定型心绞痛相似，但发作的劳力性诱因不如稳定型心绞痛典型，常在休息或较轻微活动下即可诱发，1个月内新发的或明显恶化的劳力性心绞痛也属于不稳定型心绞痛；心肌梗死的疼痛部位与稳定型心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可长达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或(和)休克，含用硝酸甘油多不能缓解，心电图常有典型的动态演变过程。实验室检查示心肌坏死标记物增高;可有白细胞计数增高和红细胞沉降率增快。

　　2、其他心脏疾病引起的心纹痛

　　包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，要根据其他临床表现来进行鉴别。其中X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，预后良好，被认为是冠脉系统微循环功能不良所致。

　　3、肋间神经痛和肋软骨炎

　　前者疼痛常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛;后者则在肋软骨处有压痛。

　　4、心脏神经症

　　患者常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或持久(几小时)的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近，或经常变动。症状多于疲劳之后出现，而非疲劳当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。含用硝酸甘油无效或在10多分钟后才见效，常伴有心悸、疲乏、头昏、失眠及其他神经症的症状。

　　5、消化性溃疡

　　该病患者可以表现餐后疼痛和空腹痛的特点，持续时间较心绞痛更长，服用抗酸剂或H2受体阻滞剂，质子泵阻滞剂可以缓解症状，内镜和上消化道钡餐检查可以帮助诊断。

　　6、胆道疾病

　　可以导致类似心肌缺血的疼痛症状，部位一般位于上腹部，临床上会因为胆心综合征而出现胸痛症状。胆道疾病的痉挛性疼痛有时亦可以用硝酸盐类药物缓解。但胆道疾病的局部性体征和局部的压痛点对鉴别有帮助，并且胆道疾病的疼痛常较心绞痛持续时间更长。如果患者发作时心电图正常或不具备缺血的心电图改变，B超检查发现有胆道疾病，胆囊结石等诊断较为清楚。急性胆道系统疾病时还会有急性炎症的临床症状和体征。

　　7、脊椎、胸廓与肩部的病变

　　包括颈椎或胸椎病、肋骨软骨炎，颈肋综合征，肩关节炎等。在这些情况下，疼痛可累及前胸与左上肢，但疼痛的发生常由胸部或上肢的局部运动所引起而与全身的运动无关。借助于仔细的局部体检及X线检查，可以发现病变的部位与性质。肋骨软骨炎中有明显的局部压痛。

　　8、胸膜炎

　　该病的疼痛与呼吸有明显的关系，呼吸时加重，咳嗽及上肢活动时亦可加重，但是如果有大量胸腔积液时还可以表现明显的气短和呼吸困难症状。在胸膜炎早期听诊可以闻及胸膜摩擦音，有较多的胸腔积液时，叩诊为浊音，呼吸音减弱。X线胸片可以帮助诊断。

　　9、心包炎

　　可有较剧烈而持久的心前区疼痛，且心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，有大量心包积液时疼痛症状可以减轻，但是胸闷，气短，呼吸困难等症状和下肢水肿等表现较为明显。早期可以听到心包摩擦音，大量积液时消失。心电图上有时会表现非典型性的ST-T改变。超声心动图和X线胸片对诊断有较大的帮助。

　　10、带状疱疹

　　胸痛有时较为剧烈，但通常是较为持续性的疼痛，一般沿肋间隙走行。局部可有触痛，患者还有发热，乏力，头痛等症状，在出疹阶段可见成簇状的皮肤疱疹则较容易诊断。

检查

　　心电图、24小时动态心电图、心肌标记物、甲状腺功能、放射性核素检查、CTA、超声心动图、冠脉造影、X线胸片等。

治疗

　　心绞痛的治疗包括内科药物治疗，介入性治疗，外科手术治疗等。内科治疗包括常规抗心绞痛药物治疗和抗凝，溶栓治疗等。

　　（一）稳定型心绞痛的治疗

　　1、一般治疗

　　（1）治疗一些与本病同时存在的合并症;如严重贫血，明显超重，甲亢等。

　　（2）控制和纠正冠心病的危险因素;如积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、控制体重、戒烟。

　　（3）调整生活方式:合理运动、避免劳累、生活规律。

　　2、药物治疗

　　常用的抗心绞痛药物有抗血小板药物（阿司匹林、氯比格雷等），硝酸脂类，血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI )，β受体阻滞，钙拮抗剂，调脂药等。

　　3、稳定型心纹痛非药物的治疗

　　（1）冠心病的介人治疗(PCI)

　　（2）冠状动脉搭桥术(CABG)

　　（二）不稳定型心绞痛治疗 

　　1、一般治疗包括解除病人顾虑，卧床休息，少食多餐等。

　　2、抗缺血治疗，常用药物有硝酸脂类，β受体阻滞剂，钙拮抗剂。

　　3、抗血小板和抗凝治疗，常用药物:阿司匹林，氯比格雷，替格瑞洛，替罗非班，肝素等。

　　4、溶栓治疗。

　　5、冠状动脉血运重建治疗，包括冠脉搭桥和PCI，已成为治疗顽固不稳定型心绞痛的重要手段之一。

临床表现

　　(一)症状

　　心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点为:

　　1.部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下领部。

　　2.性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。

　　3.诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间交感神经兴奋性增高等昼夜节律变化有关。

　　4.持续时间疼痛出现后常逐步加重，达到一定程度后持续一段时间，然后逐渐消失，心绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3一5分钟，很少超过半小时。

　　5.缓解方式一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解;舌下含用硝酸甘油等硝酸醋类药物也能在几分钟内使之缓解。

　　（二)体征

　　平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。

流行病学

　　心绞痛多见于男性患者，多数在40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。目前，中国的冠心病心绞痛的流行状况有如下特征：与国际相比，发病率和病死率仍属较低水平；发病率与病死率在逐年增加；危险因素水平(包括人口老龄化加剧、人群血清胆固醇水平增高、高血压患病率在增加和吸烟现象普遍等)仍在不断提高；地区性差异明显。

预防措施

　　由于冠心病是造成心绞痛的主要原因，是造成人类死亡的最重要的疾病之一，而临床上尚缺乏根治性措施，因此对冠心病的积极预防有着十分重要的意义。冠心病的预防包括一级预防和二级预防两个方面。一级预防是指对尚未患上冠心病的人群采取措施控制或减少冠心病的危险因素，以防患病，减少发病率。二级预防是指已患上冠心病的患者采取药物或非药物措施，以防止病情复发或防止病情加重。

　　（一）一级预防措施

　　1、健康教育：对整个人群进行健康知识教育，提高公民的自我保健意识，避免或改变不良生活习惯，如戒烟、注意合理饮食、适当运动、保持心理平衡等，从而减少冠心病的发生。

　　2、控制高危因素：针对冠心病的高危人群，如高血压病、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及有家族史等情况，给予积极处理。当然，在这些危险因素中有些是可以控制的，如高血压、高血脂、糖尿病、肥胖、吸烟、少活动的生活方式等；而有些是无法改变的，如冠心病家族史、年龄、性别等。处理方法包括选用适当药物持续控制血压、纠正血脂代谢异常、戒烟限酒、适当体力活动、控制体重、控制糖尿病等。

　　（二）二级预防  

　　采用已经验证过有效的药物，预防冠心病的复发和病情加重。目前已肯定有预防作用的药物有：

　　1、抗血小板药：阿司匹林已被证实可减少心肌梗死的发生和再梗死率，急性心肌梗死后应用阿司匹林可使再梗死率下降大约25%；如有阿司匹林不能耐受或过敏者，可选用氯吡格雷。

　　2、β受体阻滞药：只要无禁忌证，冠心病患者均应使用β受体阻滞药，尤其在发生急性冠状动脉事件后；有资料表明，急性心肌梗死后患者应用β受体阻滞药，可使病死率和再梗死率降低20%～25%。可采用的药物有美托洛尔、普奈洛尔、噻吗洛尔等。

　　3、他汀类降脂药：研究结果显示出冠心病患者的长期调脂治疗，不但使总病死率降低，生存率提高，而且需要行冠脉介入治疗或CABC的患者数量减少。这得益于他汀类药物降脂作用以外的改善内皮功能、抗炎作用、影响平滑肌细胞增殖以及干扰血小板聚集、凝血、纤溶过程等功能。辛伐他汀、普伐他汀、氯伐他汀以及阿托伐他汀等均有此作用。

　　4、ACEI：多应用于伴有左心室功能严重受损或心力衰竭者。已有许多临床试验结果证实ACEI降低急性心肌梗死后的病死率。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利和福辛普利等。

日常护理

　　（一）常用护理诊断/问题及措施

　　1、疼痛:胸痛与心肌缺血、缺氧有关。

　　（1）患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间，给予心电监测，描记疼痛发作时心电图，严密监测心率、心律、血压变化，观察患者有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。

　　（2）心绞痛发作时，应立即停止正在进行的活动，休息片刻即可缓解。不稳定型心绞痛者，应卧床休息，并密切观察。

　　（3）叮嘱患者正确使用药物，用药后注意观察患者胸痛变化情况。

　　（4）吸氧。

　　（5）安慰患者，解除紧张不安情绪，减少或避免诱因。

　　2、活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。

　　（1）评估患者由于心绞痛发作而带来的活动受限程度。

　　（2）根据患者的活动能力制定合理的活动计划，鼓励患者参加适当的体力劳动和体育锻炼、最大活动量以不发生心绞痛症状为度，避免竞赛活动和屏气用力动作，避免精神过度紧张的工作和长时间工作。

　　（3）监测活动过程中有无胸痛、呼吸困难、脉搏增快等反应，出现异常情况应立即停止活动，并给予含服硝酸甘油、吸氧等处置。

　　（二）健康指导

　　1、控制体重，摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物。

　　2、适当运动，运动方式应以有氧运动为主。

　　3、逐渐改变急躁易怒的性格，保持平和的心态。

　　4、告知患者及家属过劳、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等都是心绞痛发作的诱因，应注意尽一量避免。

　　5、教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法。

　　6、指导患者出院后遵医嘱服药，不要擅自增减药量，自我监测药物的不良反应。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。

　　7、定期复查告知患者应定期复查心电图、血糖、血脂等。