小儿两性畸形
- 挂什么科 儿外科
- 哪些症状 低血钾、腹水、高血压、结节、两性畸形、男性化、无腋毛、无月经来潮
- 好发人群 儿童人群
- 需做检查 染色体、雌二醇、雌激素、睾酮、尿17酮类固醇、性激素六项检查、血浆皮质醇、盆腔和阴道B超
- 引发疾病 高血压、低钾血症、失钠症
病因
(一)发病原因1.分类
(1)真两性畸形：性腺、生殖器及性征具有男、女两性的特点。即性腺为卵巢与睾丸，或为卵睾。染色体为46，XX者占50%左右，46，XY及嵌合型者各占25%。
(2)假两性畸形：性腺与外生殖器呈相反的性别。
①男假两性畸形：性腺及染色体为男性，生殖器为女性。
②女假两性畸形：性腺及染色体为女性，生殖器为男性。
2.病因 在胚胎发育过程中，若某些因素导致染色体发生畸变和影响性激素分泌时，都可发生两性畸形。
(二)发病机制
性腺发育取决于性染色体，性染色体为XY者，性腺发育为睾丸，XX者发育为卵巢。胎儿卵巢无激素合成，而胎儿睾丸则在胚胎60天左右分泌苗勒管抑制因子(MIF)，抑制同侧的苗勒管发育;70天以后又分泌睾酮，使同侧的午非管发育为附睾、输精管及精囊。睾酮经5α还原酶作用后，变为双氢睾酮，促使原始外生殖器向男性发育。如果体内无上述因子及激素产生，则内、外生殖器均发育为女性型。
1.真两性畸形 性腺可呈单独的卵巢或睾丸，或二者在同一性腺内(卵睾)，或一侧为卵巢或睾丸，而另一侧为卵睾。按上述原理，染色体中应含Y，而实际上不能全部查出，用漏查也不能解释，故原因不明。
2.假两性畸形
(1)男假两性畸形：属于睾丸退化综合征，因退化的时期不同，可有不同的临床表现。
①XY单纯性腺发育不全：胚胎早期睾丸不发育，未分泌MIF及睾酮，故内、外生殖器完全为女性。
②睾丸女性化(亦称雄激素不敏感综合征)：因原始外生殖器缺乏双氢睾酮受体，对体内的雄激素不反应，致体外生殖器发育为女性;因睾酮分泌了MIF，苗勒管退化，而无女性内生殖器。生殖器缺乏5α还原酶时，亦可引起此症，属家族性常染色体隐性遗传病。
③雄激素合成不足：17α羟化酶缺乏，睾酮、去氢表雄酮和雄烯二酮合成受阻，内、外生殖器发育为女性型。其睾丸发育不良也分泌MIF。
17、20碳链酶缺乏及17β羟类固醇脱氢酶缺乏，均影响雄激素合成而发生男假两性畸形。
(2)女假两性畸形：
①先天性肾上腺皮质增生症(肾上腺性综合征)：雄激素过多引起女孩男性化，见于21及11β羟化酶缺乏症。
②母孕期患雄激素增多的疾病或使用具雄激素作用的药物，如炔诺酮保胎。
症状
1.真两性畸形(1)出生时：外生殖器不易辨认为男或女，多数有阴茎。
(2)青春期发育中：两性的特征逐渐显露，如乳房发育、阴茎长大，甚至行经。
(3)生殖器：外生殖器为两性。如有阴茎，阴囊分为二侧似大阴唇，阴囊中可有睾丸或卵睾。有阴道。有睾丸的一侧内生殖器为附睾、精索，有卵巢的一侧有宫颈、子宫及输卵管。子宫发育可能不良。
2.假性性早熟
(1)XY单纯性腺发育不全：
①青春期前：为完全正常的女孩表型。
②青春期：身材长高，女性性征不发育，无月经来潮。
③其他：内、外生殖器呈幼女型。如性腺发生恶变，则盆腔有包块，甚至腹水。
(2)睾丸女性化：
①青春期前：为正常女性，或基本为女性伴阴蒂较大。
②青春发育后：出现女性性征，但无腋毛(或少)及阴毛(或少量)，无月经来潮。
③有睾丸：腹股沟或大阴唇内或可触及结节状物，小如黄豆，大如正常的睾丸。
④无子宫及输卵管：阴道短，无子宫及输卵管。
(3)雄激素合成不足：
①17α羟化酶缺乏：出生时为正常女性表型，青春期后不出现女性性征，无子宫，无月经，可能合并高血压，低血钾症。如为17α羟化酶部分缺乏，则临床症状不典型。
②17、20碳链酶缺乏：仅影响雄激素合成，外阴情况随缺乏程度为完全女性直至发育不良的男性，无子宫，无月经。乳房发育不良。
③17β羟类固醇脱氢酶缺乏：睾酮及雌二醇合成受阻。故外阴为女性或发育不良的男性，青春期后乳房发育，阴蒂增大，男性毛发分布，无子宫，无月经。
(4)女假两性畸形：出生时外生殖器为女性，或不同程度的男性化外阴。儿童期身高大于同龄孩，骨龄大于实龄，并可出现异性性早熟的症状，青春期后月经稀发。或伴有失钠及高血压症。内生殖器为女性。
根据上述症状和实验室检查可确诊。出生后，如对小儿的性别发生怀疑时，可进行性染色质、性染色体和尿17-酮、尿17-羟类固醇检查，若检查结果和性征表现不一致时，应引起注意，并作进一步检查，必要时剖腹探查以决定性别。
检查
1.染色体核型检查 末梢血及(或)性腺、皮肤的染色体核型检查：(1)真两性畸形：核型为46，XX;46，XY或46，XX/46，XY等嵌合型。
(2)男假两性畸形：染色体为46，XY。
(3)女假两性畸形：染色体为46，XX。
2.内分泌检查
(1)血雌二醇、睾酮：青春发育期测定有意义，XY单纯性腺发育不全时，E2及睾酮均低。睾丸女性化者，二者均升高，但E2低于正常女性。雄激素合成不足者，二者均低。而真性假两性畸形者，二者均高，可达正常范围。21及11β羟化酶缺乏者，睾酮增高，雌激素低于正常女性。
(2)24h尿17-酮类固醇：雄激素增高者，排量增高。
(3)血皮质醇：21-羟化酶缺乏时可能减少。
做B超检查了解子宫、附件、阴道、前列腺、睾丸等情况。
鉴别
两性畸形应注意鉴别真两性畸形和假两性畸形人，假两性畸形尚应鉴别时男假两性畸形抑或女假两性畸形，依靠实验室检查结果可确诊。
两性畸形可分为真两性畸形和假两性畸形，真两性畸形是在机体内同时存在卵巢和睾丸组织，染色体核型可以为正常男性型，女性型或嵌合型，生殖导管和外生殖器往往为两性畸形。真两性畸形生殖腺必须是完整的，即睾丸必须有正常的结构，有曲细精管、间质细胞及生殖细胞的迹象;卵巢必须有各种卵泡并有卵细胞生长的现象，至于仅有卵巢或睾丸的残遗组织，不属于真两性畸形。
真两性畸形有3种类型：
1.一侧为卵巢，另一侧为睾丸，称为单侧性真两性畸形，这种类型占40%。
2.两侧均为卵睾(即在一个性腺内既有卵巢组织又有睾丸组织)，卵巢组织与睾丸组织之间有纤维组织相隔，称为双侧性真两性畸形，这种类型占20%。
3.一侧为卵睾，另一侧为卵巢或睾丸，这种类型40%。
假两性畸形人又可分为“男性假两性畸形”人和“女性假两性畸形”人。
女性假两性畸形
“女性假两性畸形”是指病人体内的生殖腺是卵巢，但外阴部酷似男性生殖器。例如，阴蒂特别肥大象男孩儿的阴茎，大阴唇左右连合，有的卵巢过度下降以至降入大阴唇而类似阴囊，但其中没有睾丸。外表有喉结，长胡须。此种畸形患者，生下来后因其外生殖器呈男性特征，容易被父母当成男孩来抚养教育，被周围人们误为男性。
男性假两性畸形
而“男性假两性畸形”，是指病人体内生殖腺是睾丸，但外生殖器却象女性的外阴。患有此种畸形的男性，其阴茎萎缩，犹如女性的阴蒂，尿道下裂，好似女性的阴道口，阴囊分开，形若女性的大阴唇。睾丸多为隐丸，隐匿于腹腔、腹股沟或者酷似女性大阴唇的阴囊内。身具此种畸形的人，由于外生殖器呈女性特征，因而生下来以后，容易被父母当作女性来进行抚养教育。有的患者睾丸发育不良，到了青春期以后，男性特征仍不明显，而有的患者成年后，阴茎能够勃起，并可以性交和射精，甚至具有生育能力。
并发症
可合并高血压、低钾血症、失钠症等。可并发性征发育不良，如小阴茎、尿道下裂、隐睾、永存的尿生殖窦(盲端阴道)，可无子宫、无月经，可影响生育。性腺可发生恶变。
1.血清钾浓度低于3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清钾浓度的范围为3.5～5.5mmol/L)称为低钾血症。低钾血症时，机体的含钾总量不一定减少，细胞外钾向细胞内转移时，情况就是如此。但是，在大多数情况下，低钾血症的患者也伴有体钾总量的减少——缺钾。
2.小阴茎(micropenis)是指阴茎外观正常，长度与直径比值正常，但阴茎体的长度小于正常阴茎长度平均值2.5个标准差以上。
3.尿道异位开口于尿道腹侧，称为尿道下裂(hypospadias)，尿道下裂开口可发生于由会阴部至阴茎头间的任何部位。尿道外口的远端、尿道与周围组织发育不全，形成纤维索牵扯阴茎，使阴茎弯向腹侧。先天性阴茎下弯者并不全有尿道下裂，但尿道下裂都有不同程度的阴茎下弯。
4.隐睾系指一侧或双侧睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至同侧阴囊内，又称睾丸下降不全。
预防
参照先天性疾病的预防方法，造成先天性疾病的原因甚为复杂，包括妊娠期间的感染、高龄生育、近亲婚配、辐射、化学物质、自体免疫、遗传物质异常等。预防性优生措施：1.禁止近亲结婚。
2.婚前检查以期发现不应结婚的遗传病或其他疾病。
3.携带者的检出 通过群体普查、家系调查及系谱分析、实验室检查等手段确定是否为遗传病，并确定遗传方式等。
4.遗传咨询。
5.产前诊断 产前诊断或宫内诊断，是预防性优生学的一项重要措施。
所用产前诊断技术有：①羊水细胞培养及有关生化检查(羊膜穿刺时间以妊娠16～20周为宜);②孕妇血及羊水甲胎蛋白测定;③超声波显像(妊娠4个月左右即可应用);④X线检查(妊娠5个月后)，对诊断胎儿骨骼畸形有利;⑤绒毛细胞的性染色质测定(受孕40～70天时)，预测胎儿性别，以帮助对X连锁遗传病的诊断;⑥应用基因连锁分析;⑦胎儿镜检查。
通过以上技术的应用，防止患有严重遗传病和先天性畸形胎儿的出生。
治疗
治疗对两性畸形病儿要求在2岁前确定其性别，因2岁后的小儿对其性别已获得了相应的心理发展，如改变其性别，就有可能造成将来的心理变态。所以对2岁以上的两性畸形患儿的性别，应根据外生殖器的形态及社会性别来决定。并根据确定的性别，选择相应的成形手术，并在必要时给予相应的性激素治疗，以促使其符合性别的第二性征的发育。
1.真两性畸形 手术切除与社会性别不一致的性腺，修复外阴使与社会性别一致。
2.XY单纯性腺发育不良 一旦确诊，立即切除性腺及发育不良的子宫，然后用女性激素替代治疗。如性腺已发生恶性变，则按恶性肿瘤处理。
3.睾丸女性化 如睾丸在腹腔外，可于青春期发育完善后切除睾丸，然后行雌激素替代治疗。如睾丸在腹腔内，则早期切除。
4.雄激素合成不足 如社会性别为女性，需切除睾丸，然后用女性激素替代治疗，同时补充肾上腺皮质激素。
5.21及11β羟化酶缺乏症引起女孩男性化时，补充肾上腺皮质激素，切除增大的阴蒂。