呕血与黑便是上消化道出血的主要表现，上消化道出血是指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠及胰腺、胆道的急性出血。黑便者可无呕血，而呕血者则均有黑便。

• 中文名称 呕血与黑便
• 发病部位 腹部
• 常见症状 柏油样粪便，呕吐物多呈棕褐色咖啡样等
• 检查项目 血常规、B超、CT、X线钡餐检查、选择性动脉造影等
• 相关疾病 食管和胃底静脉曲张破裂出血、食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤、食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌、胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、体克、重症心力衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃及十二指肠结核病等

症状起因

　　（一）门脉高压导致血管破裂出血

　　常见于肝炎后肝硬化、血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、胆汁性肝硬化等导致食管和胃底静脉曲张破裂出血。此外门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿瘤压迫等引起的门静脉阻塞、肝静脉阻塞等导致的门静脉高压。

　　（二）炎症与溃疡

　　1、炎症

　　反流性食管炎，急性糜烂出血性胃炎常因酗酒或口服吲哚美辛、泼尼松、水杨酸类药物导致急性胃黏膜损害。此外也可见于慢性胃炎、十二指肠炎、胃大部切除术后胆汁反流引起的吻合口炎与残胃炎。

　　2、溃疡

　　食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤。

　　（三）肿瘤

　　1、恶性肿瘤

　　常见的恶性肿瘤有食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌等。

　　2、良性肿瘤

　　胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤。

　　（四）物理或化学损伤

　　1、物理损伤

　　剧烈呕吐引起的食管、贲门黏膜撕裂，器械检查或异物损伤，食管癌深部X线照射引起的放射性损伤。

　　2、化学损伤

　　强酸、强碱及其他化学制剂引起的急性上消化道损伤。

　　（五）全身性疾病

　　1、血液病

　　急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血等。

　　2、血管性疾病

　　过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症。

　　3、应激性溃疡

　　严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、体克、重症心力衰竭等引起的应激状态。

　　4、其他

　　尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病等。

　　（六）其他

　　动脉瘤破入食管、胃、十二指肠，肝或脾动脉瘤破入上消化道，胃及十二指肠结核病。

常见疾病

　　食管和胃底静脉曲张破裂出血、食管消化性溃疡、胃十二指肠溃疡、胃大部切除术后吻合口与残胃的溃疡、胃泌素瘤、食管癌、贲门癌、胃癌、胃恶性淋巴瘤、十二指肠癌、胆囊癌、胰腺癌、壶腹周围癌、胃息肉、胃血管瘤、胃平滑肌瘤、神经纤维瘤、急慢性白血病、血友病、血小板减少性紫癜，弥散性血管内凝血、过敏性紫癜、遗传性出血性毛细血管扩张症、严重感染、严重脑外伤、脑出血、严重烧伤、败血症、体克、重症心力衰竭、尿毒症、系统性红斑狼疮、流行性出血热、钩端螺旋体病、胃及十二指肠结核病等。

诊断

　　详细询问病史病史

　　1、上腹疼痛

　　有慢性周期性节律性上腹疼痛史，提示出血最大可能来自胃、十二指肠溃疡。溃疡病出血大都发生于溃疡活动期，多见于冬春季节，出血后上腹疼痛缓解。上腹痛持续不愈，或呈进行性发展而无明显节律性者，或开始有规律以后规律消失者，应考虑胃癌或溃疡病恶性变。有慢性肝病史或长期饮酒史，血吸虫病史，且大量呕血黑便不伴有腹痛或腹部不适者多应考虑食管、胃底静脉曲张破裂出血。右上腹剧烈绞痛伴呕血、黑便有利于胆道出血的诊断。

　　2、服药及饮酒史

　　呕血黑便之前有服用乙酰水杨酸、酒精、吲哚美辛、皮质激素者多见于急性胃黏膜病变引起的出血。酗酒或剧烈呕吐后引起大量呕血者，应想到食管贲门黏膜撕裂伤所致。如有误服强酸、强碱或其他有腐蚀性的液体者，应想到急性腐蚀性食管炎、胃炎出血之可能。

　　3、胃手术史

　　做过胃大部切除术或食管手术者，应考虑出血来自吻合口溃疡、吻合口炎、胆汁反流性残胃炎或癌切除术后复发。

　　4、吞咽困难

　　吞咽困难伴有呕血黑便者一般见于晚期食管或贲门的肿瘤。

　　5、全身出血倾向

　　呕血黑便同时伴有皮肤黏膜等有出血倾向者，应考虑白血病、血小板减少性紫癜、血友病等。有全身出血倾向伴有发热者，应想到流行性出血热、钩端螺旋体病、结缔组织疾病等。

鉴别诊断

　　呕血与黑便的出现，必须首先确定出血部位，出血是来自上消化道还是呼吸道，以便进一步检查找出病因，制定治疗措施。上消化道出血引起的呕血与黑便首先应与鼻衄、拔牙或扁桃体切除术而咽下血液所致者加以区别。须与肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、二尖瓣狭窄所致的咯血相区别。口服禽畜血液、骨炭、铋剂和某些中药也可引起粪便发黑，应与上消化道出血引起的黑便相鉴别。

　　（一）食管疾病

　　1、食管与胃底静脉曲张破裂

　　在上消化道出血疾病中，其发病率仅次于溃疡病出血。病史中往往有肝炎史，查体有严重的肝功能受损，如巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，肝脾肿大，血清清蛋白球蛋白倒置。可见腹壁静脉曲张、腹水等门脉高压的征象。曲张静脉破裂出血，一般出血量大且首先表现为呕血，颜色暗红或鲜红常伴有血块。大出血后脾脏往往缩小，出血停止后又渐渐增大，同时伴有腹部胀大，腹水增多。

　　2、食管贲门黏膜撕裂伤

　　多见由剧烈呕吐而诱发，一般首先是剧烈呕吐或干呕，继之有呕血。胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，深度一般达黏膜下层，个别可深达肌层，大多是单个撕裂，偶可有2～4个撕裂。X线钡餐检查往往无阳性发现。

　　3、食管癌

　　食管癌出血往往在较晚期出现。病史中大多数有进行性吞咽困难与疼痛，出血一般为小量持续性，以呕血为主，但个别可表现为大呕血。X线钡餐造影病变段有局限性狭窄，黏膜皱璧破坏和不规则充盈缺损。食管镜下可见肿瘤大小及糜烂出血情况，并可活检确定细胞类型。

　　（二）胃、十二指肠疾病

　　1、胃、十二指肠溃疡溃疡病出血占上消化道出血的首位，但以十二指肠球部溃疡出血占多数。患者一般有慢性胃病史，且呈季节性发作和规律性疼痛。溃疡活动期饮酒或服用阿司匹林等药物往往导致出血。出血前数天，多有上腹部疼痛加剧，服碱性药物止痛效果不佳，出血后疼痛缓解。胃溃疡出血一般既有呕血又有黑便，十二指肠溃疡出血多以黑便为主，确诊靠上消化道钡餐和胃镜检查。钡餐检查病变部发现龛影为直接征象，是确诊溃疡病的可靠依据，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹及球部畸形。胃镜检查既可观察溃疡的大小、形状、深浅及周边是否光滑，并可活检鉴别是良性还是恶性。吻合口溃疡是胃、空肠吻合术后的一种严重并发症，较一般溃疡易出血。如胃大部切除术后又出现上腹疼痛伴呕血黑便，应考虑吻合口溃疡出血，应进行胃镜检查。

　　2、胃癌

　　发病年龄在40岁以上，尤其病史较短者，其出血量与贫血程度不相称时，要考虑胃癌之可能。既往有溃疡病，其疼痛规律消失，服碱性药物不能缓解者亦应考虑溃疡恶性变之可能。胃癌并发出血，典型者呕吐物为咖啡渣样，黑便往往持续时间较久，出血后胃痛症状无明显减轻。

　　3、糜烂性出血性胃炎

　　大多有饮酒服药史（阿司匹林、保泰松等），由于损伤表浅，仅侵犯黏膜层，故X线检查无阳性发现。出血后24～48 h内急诊内镜检查可见大小不等的、多发的黏膜糜烂及出血斑，治疗效果好。

　　（三）全身性疾病

　　应激性溃疡大多发生在颅脑损伤、颅脑手术后、败血症、严重烧伤、体克等状态下。临床表现是无预兆的呕血黑便，出血量大且有反复。

检查

　　（一）体格检查

　　蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张、腹水有助于肝硬化、食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。若能触及肿大的肝脏，质硬，表面不平，有结节感有助于肝癌并发静脉曲张破裂出血。若上腹部可触及肿物感，且伴有左锁骨上淋巴结肿大，则有可能是胃癌出血。呕血、黑便、黄疸并可触及肿大胆囊者，可见于胰头癌或壶腹癌出血。发热、黄疸、右上腹绞痛，可能为胆囊病变引起的胆道出血。遗传性毛细血管扩张症所致出血，往往可发现皮肤与口腔黏膜毛细血管扩张。

　　（二）实验室检查

　　呕血黑便后白细胞、血小板低于正常有助于肝硬化的诊断，尤其出血后出现黄疸、肝功能异常、清蛋白减低并出现腹水，更有助于肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血之诊断。血小板计数低，白细胞计数及分类有异常，凝血试验异常，结合骨髓检查有助于血液病及出血性疾病之诊断。

　　（三）器械检查

　　1、B型超声和CT检查

　　B超和CT对肝胆和胰腺病变可提示较可靠的诊断依据。

　　（1）肝硬化

　　可显示肝脏的大小及有无占位性病变，脾脏的大小，门静脉及脾门静脉的宽度，有腹水时可发现液性暗区。

　　（2）胆囊、胰腺病变

　　胆囊有占位性病变时，可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有形态及位置固定的不随体位变动的团块为本病的基本特征。胰腺检查除直接观察肿瘤大小，还可了解癌肿的浸润程度，肝脏及周围转移情况。

　　2、三腔二囊管压迫止血

　　患者出现呕血时急下三腔二囊管，食管囊和胃囊分别注气，然后用生理盐水冲洗胃内残留的血液，干净后不再出血则支持食管、胃底静脉曲张破裂出血，否则出血可能来自溃疡病、胃癌、出血性胃炎等。

　　3、纤维内镜检查

　　急诊内镜检查前先用4℃生理盐水反复冲洗胃腔，待出血停止后迅速内镜检查，可发现食管、胃、十二指肠的病变及出血部位，并可做活检。溃疡出血可在内镜下高频电灼、激光止血。

　　4、X线钡餐检查

　　对食管、胃底静脉曲张，消化性溃疡，肿瘤等确诊有重要价值，一般主张出血停止一周后检查。对于急性胃黏膜损害或浅小的溃疡可在短期内愈合，延误检查使X线检查的阳性率降低，故有人主张在出血停止后1～2d进行钡餐检查。

　　5、选择性动脉造影

　　纤维内镜检查若无阳性发现，而患者仍有活动性出血时，可经股动脉插管进行选择性腹腔动脉造影或肠系膜上动脉造影，造影剂溢出的部位，即是出血的部位。

治疗

　　呕血和黑便的治疗首先是镇静，避免恐惧，做好保暖，卧床休息，严密观察出血情况。随访心率、血压，如果心率在每分钟120次以上，血压进行性下降，说明出血在继续，必要时紧急输血输液。在饮食方面根据病情不同，可先禁食，之后开放流质、软食，偏凉的饮料容易止血，可喝牛奶、吃奶油蛋糕，因为奶油可以保护胃黏膜。止血剂要用血管收缩剂，如冰水加去甲肾上腺素口服；中成药也可以，如三七粉、云南白药等。如果已经明确为食管静脉曲张，应迅速插入三腔管压迫止血，静脉应用垂体后叶素或生长抑素及其衍生物。高龄老人手术要慎重，因为术后伤口愈合差及易导致多器官功能衰竭。

临床表现

　　1、黑便粪便常呈柏油样，黏稠发亮偶尔可见暗红或鲜红，常伴有金属气味。

　　2、呕血，呕吐物多呈棕褐色咖啡样，出血量大时呕出鲜红色血液或血块。

　　3、当失血到达一定程度往往伴有低热、头昏、心悸、乏力四肢湿冷等症状。

预防措施

　　1、养成健康的生活方式，严禁酗酒。

　　2、积极治疗消化道溃疡，合并幽门螺杆菌阳性时，应行幽门螺杆菌根治。

　　3、长期服用非甾体抗炎药患者，要定期随访检查。

　　4、食管胃底静脉曲张患者应注意，进软食，不要吃生硬、粗糙及粗纤维食物。

日常护理

　　1、一般护理

　　大量出血时，患者应绝对卧床休息，取去枕平卧位。呕血时，头偏向一侧，以防误吸。保持环境安静，避免刺激。

　　2、饮食护理

　　严重呕血或伴恶心、呕吐者应禁食，少量呕血者，特别是消化性溃疡患者可进温凉流质饮食，如牛奶、面汤，以中和胃酸。出血停止后可由流质、半流质饮食改为普通饮食。

　　3、病情观察

　　严密观察病情，如生命体征、出血是否停止，如有循环衰竭或再出血表现，应及时报告医生。

　　4、止血护理

　　对大量出血患者，应迅速建立静脉通路，并立即配血，配合医生进行输血、输液、止血等各种抢救措施。胃溃疡出血可用冰盐水洗胃，胃内降温可使血管收缩，血流减少，减少胃的分泌和运动功能；急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血常用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂止血；食管胃底静脉曲张破裂出血首选三腔二囊管压迫止血；胃内灌注去甲肾上腺素适用于胃、十二指肠出血；垂体后叶素适用于食管胃底静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡、急性胃黏膜损害也有止血作用；急性胃出血者可进行内镜直视下止血。

　　5、心理护理

　　做好心理护理，向患者说明消除紧张、恐惧心理有利于止血的道理。及时清除呕血后的血迹、污物，以减少不良刺激。