功能性下丘脑性闭经
- 挂什么科 内分泌科
- 哪些症状 闭经、抑郁、假孕、神经性厌食、运动性闭经、食欲不振
- 好发人群 青年女性
- 需做检查 促卵泡激素（FSH）、雌激素试验、盆腔和阴道B超、内分泌功能试验、卵巢功能检查、性激素六项检查、孕激素、促黄体生成素LH
- 引发疾病 继发性闭经、消瘦、体重减轻、营养不良
病因
指障碍在下丘脑或下丘脑以上。由于下丘脑激素GnRH缺乏或分泌形式失调而导致闭经。包括下丘脑-垂体单位功能异常，中枢神经系统-下丘脑功能异常，以及其他内分泌异常引起的下丘脑不适当的反馈调节所致的闭经。
症状
1.精神性闭经 该类患者常有精神刺激史，仅有月经稀发与闭经，可有不孕及体重减轻。有关检查示血皮质醇水平较高，但无相关临床症状;促性腺激素释放激素刺激试验示垂体有反应或对外源性GnRH反应迟钝。
2.假孕(pseudocyesis) 患者渴望生育而出现抑郁、闭经、乳汁分泌，可有恶心呕吐、食欲不振等早孕样反应，是一种典型的神经内分泌疾病。在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL和LH分泌脉冲幅度增高，E2、P水平维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，其上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。
3.神经性厌食症(anorexia nervosa) 临床表现：常见于青春期或青年女性，年龄范围15～30岁，来自中上层家庭。迷恋消瘦体形，过分地限制饮食，诱发呕吐，甚至几乎不进食。消瘦明显，至少比原来体重下降25%甚至40%以下。患者厌食，顽固性拒食或出现其他饮食功能障碍的症状。可伴有呕吐或腹胀、腹痛、恶心、呃逆等腹部症状，可并发食管炎或溃疡、胰腺炎等。常伴有皮肤干燥，发黄、毛发脱落、细软，低血压，低体温，便秘，亦可有腹泻，畏寒，心动过缓，情绪容易激动，性格内向，抑郁，神经性贪食或其他神经症状。患者进行性消瘦，体重日益减轻。闭经为最主要的表现(原发或继发)，伴不同程度的性征消退。性功能障碍，月经紊乱或完全闭经。除上述表现外，还可出现泌尿系统、内分泌系统、骨骼系统、血液系统以及代谢并发症，最后呈严重恶病质。
4.运动性闭经(exercise-related amenorrhea) 此症常见于女性运动员，由于长时间参加剧烈的体育训练或比赛活动，使下丘脑-垂体功能出现异常，引起月经初潮推迟或正常月经出现暂时的月经紊乱以至闭经。在长跑运动员中闭经的发生率可高达59%，而芭蕾舞演员则高达79%。
诊断的过程正是寻找闭经原因的过程，即确定闭经发生在哪一个环节。
1.病史 主要是月经史、初潮年龄、月经周期等。判断是原发闭经还是继发闭经对分析闭经原因是有帮助的，要了解有无先天性缺陷或其他疾病情况，用药史以及对药物治疗的反应等。还要询问发病前有否任何导致闭经的诱因如精神因素，环境改变或其他疾病等。
2.体格检查 应注意全身情况，发育是否正常，有无畸形。身高体重是否在正常范围，四肢、躯干的比例，智力、营养和健康状况，检查第2性征的发育情况如乳房发育、毛发分布、有无乳汁分泌等，妇科检查应注意内外生殖器的发育，有无缺陷、畸形及肿瘤等。
3.卵巢功能的检查。
4.盆腔B超 子宫碘油造影及内镜检查。
5.鞍区影像学检查，病理检查及染色体检查。
检查
卵巢功能的检查：
1.阴道脱落细胞检查 是较常用的了解雌激素水平的方法。用棉棍浸生理盐水后取阴道上段侧壁的脱落细胞，涂在玻片上，固定和染色后，观察表、中、底各层细胞的百分比。表层细胞所占百分比越高，反映雌激素水平越高。
2.宫颈黏液 如发现闭经患者宫颈黏液为透明的、拉力好的稀薄黏液，涂在玻璃片上干燥后在显微镜下可见羊齿状结晶，表明该患者卵巢有分泌雌激素的功能。
3.药物性试验 这是临床上常用的对闭经诊断性试验，尤其是在缺乏激素测定的实验设备时，药物试验对估价卵巢功能及子宫内膜功能有重要帮助。
(1)孕激素试验：对闭经患者应用黄体酮，肌注20mg/d，连续3～5天;或甲羟孕酮5～10mg/d，连服5～7天，停药后3～7天(一般最长不超过2周)出现撤药性出血者为试验阳性，提示：子宫内膜有功能，可排除子宫性闭经。卵巢有分泌雌激素的功能，子宫内膜受一定水平雌激素影响后才能对孕激素起反应而脱落出血。表明闭经不是缺乏雌激素，而是因各种无排卵所致孕激素缺乏;若孕激素试验阴性，即停药后无出血，提示以下几种可能：一是卵巢功能低下，没有适当的雌激素作用于子宫内膜;二是卵巢功能正常，但子宫内膜缺陷或受损，不能对雌激素发生反应，即不排除子宫性闭经;三是不排除妊娠。
(2)雌激素试验：对孕激素试验阴性的闭经患者口服己烯雌酚1mg/d，或炔雌醇10µg/d，或相当生物效应的其他雌激素，连续20天。最后3～5天加黄体酮20mg/d，肌注。停药后3～7天观察有无撤退出血。若仍无出血，提示病变可能在子宫，即子宫性闭经。用上述试验有撤退出血者，说明子宫内膜对雌、孕激素的作用有反应，能发生正常的生长和脱落变化，闭经的原因应在卵巢或更高部位。应进一步测性激素水平来确诊。
4.性激素水平的测定 垂体激素的测定对诊断闭经的原因尤其有重要意义。闭经且雌激素低下的患者应进一步测定血FSH、LH和泌乳素(PRL)的水平。若FSH与LH升高，提示为卵巢性闭经;若FSH、LH低下，病因可能在垂体或下丘脑;FSH、LH相当于正常卵泡期水平，闭经是由于下丘脑分泌功能失调所致;若LH升高而FSH相对不足，多囊性卵巢综合征的诊断应当考虑;若PRL异常升高，闭经是由于高泌乳素血症所引起，应进一步检查高泌乳素血症的原因，特别应注意垂体瘤的可能。
当FSH、LH水平均低下时，垂体兴奋试验可进一步区别病变在垂体还是在下丘脑。垂体兴奋试验是将LHRH 100μg溶于生理盐水5ml，静脉注入，30s内注完。于注射前和注射后15，30，60，120min取血测LH。若注射后30～60min LH值升至注射前3倍以上，提示垂体功能良好，对下丘脑激素LHRH反应正常，闭经的原因在丘脑下部或更高部位。若注射后，LH不增加或增加不明显，表明垂体缺乏反应，闭经的原因可能在垂体。
5.基础体温测定 可间接了解排卵功能(详见妇科内分泌检查方法)。排卵后的黄体分泌孕酮，孕酮有升高体温的作用。正常月经周期中卵泡期体温比较平稳，一般波动在36.5℃以下。排卵后体温上升0.3～0.5℃，维持12～16天，在月经前1天或月经来潮当天下降至卵泡期水平。这种前半周期低而后半周期升高的基础体温称双相体温，一般提示有排卵或黄体形成。无此变化的体温称单相体温，表示无排卵。闭经患者基础体温多为单相，但子宫性闭经因其卵巢功能是正常的，因此，可表现有双相基础体温。
盆腔B超可协助诊断是否有先天性子宫缺如或畸形。鞍区的影像学检查可诊断是否有垂体瘤。诊断性刮宫，子宫碘油造影及内窥镜检查可了解宫腔及内膜情况。此外，若需除外其他内分泌异常或发育畸形时，还应检查其他有关腺体如甲状腺、肾上腺等的激素水平，生化，病理生理检查及染色体检查等。
鉴别
1.精神性闭经 该类患者常有精神刺激史，仅有月经稀发与闭经，可有不孕及体重减轻。有关检查示血皮质醇水平较高，但无相关临床症状;促性腺激素释放激素刺激试验示垂体有反应或对外源性GnRH反应迟钝。
2.假孕(pseudocyesis) 患者渴望生育而出现抑郁、闭经、乳汁分泌，可有恶心呕吐、食欲不振等早孕样反应，是一种典型的神经内分泌疾病。在患者认为怀孕时检查可见BBT持续高温相，血中PRL和LH分泌脉冲幅度增高，E2、P水平维持在黄体期，但患者得知自己未怀孕，其上述激素水平可急剧下降，随之月经可来潮。
3.神经性厌食症(anorexia nervosa) 临床表现：常见于青春期或青年女性，年龄范围15～30岁，来自中上层家庭。迷恋消瘦体形，过分地限制饮食，诱发呕吐，甚至几乎不进食。消瘦明显，至少比原来体重下降25%甚至40%以下。患者厌食，顽固性拒食或出现其他饮食功能障碍的症状。可伴有呕吐或腹胀、腹痛、恶心、呃逆等腹部症状，可并发食管炎或溃疡、胰腺炎等。常伴有皮肤干燥，发黄、毛发脱落、细软，低血压，低体温，便秘，亦可有腹泻，畏寒，心动过缓，情绪容易激动，性格内向，抑郁，神经性贪食或其他神经症状。患者进行性消瘦，体重日益减轻。闭经为最主要的表现(原发或继发)，伴不同程度的性征消退。性功能障碍，月经紊乱或完全闭经。除上述表现外，还可出现泌尿系统、内分泌系统、骨骼系统、血液系统以及代谢并发症，最后呈严重恶病质。
4.运动性闭经(exercise-related amenorrhea) 此症常见于女性运动员，由于长时间参加剧烈的体育训练或比赛活动，使下丘脑-垂体功能出现异常，引起月经初潮推迟或正常月经出现暂时的月经紊乱以至闭经。在长跑运动员中闭经的发生率可高达59%，而芭蕾舞演员则高达79%。
并发症
下丘脑功能障碍，可以导致多种激素分泌异常，如胰岛素缺乏表现为低血糖;促甲状腺激素(TSH)缺乏表现为新液性水肿;促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏则呈现出类阿狄森病征象：低血糖、低体温、心动过缓、易感染和并发休克。其他表现为表现为继发性闭经伴消瘦、体重减轻、营养不良。甚至出现多系统并发症，危及生命。
预防
1、增强体质，提高健康水平，平时加强体育锻炼，常作保健体操或打太极拳等，但需要避免长时间的剧烈的体育运动。2、避免精神刺激，稳定情绪，保持气血通畅。经期要注意保暖，尤以腰部以下为要，两足不受寒，不涉冷水，并禁食生冷瓜果。
3、经期身体抵抗力弱，避免重体力劳动，注意劳逸适度，协调冲任气血。经期不服寒凉药。加强营养，注意脾胃，在食欲良好的情况下，可多食肉类、禽蛋类、牛奶以及新鲜蔬菜，不食辛辣刺激食品。
4、去除慢性病灶，哺乳不宜过久，谨慎从事人工流产术，正确掌握口服避孕药。肥胖病人应适当限制饮食及水盐摄入。
5、日常生活中以茶为饮品除预防和改善闭经外还能调节人体机理平衡，增强人体抵抗力，极大的降低疾病的复发率。像紫草、棱芯草、药仙茅、仙灵脾等有补气养血，消炎灭菌，清利湿热，除异味，止痒的作用。
治疗
下丘脑性闭经是闭经中最复杂的一种，但一般来讲又是预后最好的一种。除治疗相应的原发病因外，根据患者体内雌激素水平和是否有生育要求采用以下原则。
1.有生育要求者，应积极诱导排卵。诱导排卵有以下几种方法：
氯米芬：常用于多囊性卵巢综合征和体内有一定雌激素水平的某些下丘脑性闭经。先用孕激素撤退出血，于出血第5天始口服氯米芬50～100mg/d，连服5天。测基础体温以观察排卵。因其价格便宜、用法简便，是目前临床上应用最多的一种。
尿促性素(HMG)：几乎可用于所有下丘脑性闭经。
LHRH：此种方法仅适用于下丘脑GnRH分泌异常而垂体与卵巢有正常反应的闭经患者。给药必须模拟生理性的GnRH脉冲分泌释放形式，断续地脉冲式静脉或皮下、肌内给药，亦有经鼻黏膜、肛门或阴道途径给药，以静脉给药最理想。每90min注入5～20ug，给药期间监测排卵。
溴隐亭：治疗高泌乳素血症引起的闭经，该药是一种多巴胺促效剂，作用于下丘脑，激活泌乳素抑制因子，抑制垂体分泌泌乳素，使血PRL水平下降。一般剂量为5～7.5mg/d。因可能产生体位性低血压、恶心、呕吐、头晕、便秘等副作用，应从小剂量开始，逐渐缓慢加量，并与食物同服，副作用会大大减轻。服药期间测基础体温监测排卵。
中药：中医补肾与活血补肾法治疗下丘脑性闭经已有悠久历史。如治疗血虚肾亏所引起的闭经用刘奉五老中医的“四二五合方”，即四物汤(当归、熟地黄、白芍、川苇)、加二仙(仙茅、仙灵脾)、加五子(菟丝子、覆盆子、枸杞子、五味子、车前子)，可获得满意的治疗效果。
2.对无生育要求的雌激素水平低下的下丘脑性闭经，其治疗仍以性激素补充为主;未婚者待婚后需要生育时，再酌情选择上述诱导排卵治疗。
饮食
宜吃
1.宜吃高蛋白有营养的食物; 2.宜吃维生素和矿物质含量丰富食物; 3.宜吃高热量易消化食物。
忌吃
1.忌吃油腻难消化食物; 2.忌吃油炸、熏制、烧烤、生冷、刺激食物; 3.忌吃高盐高脂肪食物。