创伤性血胸
- 挂什么科 心胸外科
- 哪些症状 休克、血胸、腹腔积血、呼吸困难、气管和纵隔移位、高热寒战、胸痛、脓胸
- 好发人群 所有群体
- 需做检查 胸部平片、胸部B超 、胸部CT检查
- 引发疾病 目前暂无相关资料
病因
(一)发病原因
胸部穿透伤或非穿透伤均可引起胸壁和胸腔内任何器官受损出血，如与胸膜腔沟通，血液积聚在胸膜腔内称为血胸。胸部穿透伤往往由于枪弹、爆炸片和锐器击伤，常同时存在气胸。胸部钝性伤致闭合性肋骨骨折，骨折断端刺破肋间血管、胸膜和肺形成血胸。
(二)发病机制
血的来源：①肺组织撕裂伤出血。由于肺循环压力较低，肺组织内凝血质含量较高和损伤周围肺组织的萎陷，一般可自行停止。②胸壁血管出血。见于肋间动、静脉和胸廓内动、静脉损伤出血，若累及压力较高的动脉，出血量多，不易自然停止。③肺门、纵隔血管受损和心脏破裂。出血量大而迅猛，快速进入休克状态，病人往往得不到抢救而死亡。④膈肌穿透伤。可合并腹腔脏器损伤，血胸被胆汁或胃肠内容物相混而污染。由于心、肺、膈运动所产生的去纤维蛋白作用，血液在胸膜腔内在较长时间内可保持不凝固状态。如短期内大量出血，去纤维蛋白作用不完全，可发生凝固而成为凝固性血胸。
症状
临床表现取决于胸部损伤的严重程度、血量和速度。胸部穿透伤患者，可见到有血液随呼吸运动自伤口涌出。少量血胸，病人可无明显的症状和体征。中等量至大量血胸，病人除失血性休克表现外，随着胸膜腔内积血的增多，胸内压力增加，造成患侧肺受压萎陷，纵隔移位，呼吸困难。检查可见伤侧呼吸运动明显减弱，肋间隙饱满，胸部叩诊浊音，气管、纵隔向健侧移位，呼吸音明显减弱或消失。大量血液会快速进入休克状态，病人往往得不到抢救而死亡。
胸部穿透伤，由于胸内异物存留或锐器不洁发生厌氧菌或产生孢子类菌感染，高热、寒战、胸痛等中毒症状严重，如炎症局限，可发生局部包裹性脓胸。
胸部损伤病人呈现休克者应首先考虑血胸的可能性，25%以上的血胸病人产生休克。少量血胸，病人需X线胸片或B超检查后才能确诊。胸腔穿刺抽出不凝固的血液即可明确诊断。病情危重者应立即抗休克治疗，同时置胸腔闭式引流管，待病情改善后再摄X线胸片，以确定出血的程度和排除其他合并损伤。
检查
1.X线检查 直立位X线胸片非常重要，含1000ml血胸的患者在卧位X线胸片上，可能见到轻微的弥漫性密度增高阴影，可误认为胸膜反应。某些情况下，少于300ml的血胸，即使在直立位X线胸片上也难以判断。中等量以上的出血，X线胸片可见伤侧胸膜腔内有积液阴影，纵隔向对侧移位，如合并气胸则可见气液平面。
2.胸部B型超声检查 伤侧胸膜腔内有积液形成的液性暗区，出血量大时，因存在不凝血，可出血不均质密度的液性暗区。
3.胸部CT检查 可见伤侧胸腔积血，对判断肺部损伤和胸部损伤程度也可提供帮助。
鉴别
1.创伤性血胸有胸部创伤史(包括医源性所致)。非创伤性血胸有原发疾病史(恶性肿瘤或全身性凝血机制性疾病)。自发性血胸一般有咳嗽、运动或负压增加变换体位等诱因。
2.胸痛、胸闷、憋气，脉搏逐渐增快，血压逐渐下降。
3.化验室检查：血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容等重复检查持续下降。
4.X 线表现：积留在肋膈窦的小量血胸，胸部X线检查可能不易被发现，或见到肋膈角消失。血胸量较多者，则显现伤侧胸部密度增大。在侧卧位胸片上显示比较清楚。大量血胸则显示大片浓密的积液阴影和纵隔移位征象。胸部CT表现为容量不等的胸腔积液。如果同时为血气胸则可见液平面，表现为液气胸征象。
5.胸膜腔穿刺抽得血液或胸腔引流有血液流出则可确定诊断。
6.血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后，可又增多。
7.血胸病人经穿刺抽血，胸膜腔积液减少后可又增多;休克症状加重或X线检查胸膜腔积液量增多;胸膜腔引流后每小时引流量超过200ml并持续2小时以上者都提示有进行性出血，需及时处理。
并发症
创伤性气胸的并发症：心脏大血管损伤的治疗、胸部损伤时不要漏诊腹部损伤。
①心脏大血管损伤的治疗：抢救成功的关键是快速诊断及早手术。对心脏开放伤同时伴有大出血、休克或疑有心包填塞者，应立即送手术室开胸手术，避免任何延误救治的检查。
②胸部损伤时不要漏诊腹部损伤：胸腹联合伤时，其腹部损伤可能比较隐蔽易被忽略，因为在受伤瞬间，腹压骤增，膈肌和腹腔内脏上抬而可能导致损伤。因此，遇到有下胸部损伤时应想到膈肌和内脏损伤。术中若发现横膈损伤必须探查腹腔，尽可能对损伤脏器进行修补。患者如果血气胸和腹膜刺激征同时存在，应及早做腹腔穿刺和X线检查，早期明确诊断。一旦确诊或高度怀疑时，首先建立有效的静脉通道，明确危及患者生命的主要矛盾，有针对性地进行抢救。胸部损伤合并多发伤，尤其是腹部损伤，往往出现休克和呼吸功能衰竭，病死率高。根据外伤史结合查体，胸腹腔穿刺是一种简便又可靠的诊断方法。再根据X线及CT检查即基本明确诊断。
③在治疗上优先处理大出血，如有心脏及大血管损伤，气管及支气管损伤应优先剖胸。无剖胸指征先剖腹，麻醉前需先安置胸腔闭式引流，可避免术中出现呼吸困难，并可检测胸内情况。创伤性血气胸常伴肋骨骨折及肺挫裂伤，如患者休克时间过长并合并感染，抗休克时输入大量晶体液，容易诱发ARDS.对于创伤性血气胸，尤其是双侧肺挫裂伤合并休克及多器官损伤者，应考虑ARDS的可能，休克纠正后严格控制输液量，及早补充血浆及白蛋白，及时检测肝肾功能及血生化，定时检测血气，及时发现ARDS倾向，以便及早抢救治疗。
预防
预防：本病暂无有效预防措施。
注意安全，做好防护，减少和避免意外伤害，可以起到一定的预防作用，早发现、早诊断、早治疗是本病预防和治疗的关键。一旦发病，应积极治疗，预防并发症的发生。
治疗
(一)治疗
治疗原则：纠正休克，恢复呼吸功能，治疗原发疾病。分为保守治疗和手术治疗。
1.保守治疗 如果病人处于休克状态，先要补充血容量。先快速输注晶体液1000ml和羟乙基淀粉(706代血浆)400ml。经中心静脉置管测压，可作为大量补充液体时的判断指标，也可发现胸部损伤后早期休克的原因，是否由于低血容量引起或有心脏压塞的可能。小量血胸(<300ml) 一般采用胸腔穿刺抽出积血，以解除胸内压迫，防止继发感染。反复胸腔穿刺引起脓胸发生率为2.2%，胸腔闭式引流脓胸发生率小于5%。中等量血胸(<1000ml)，如果没有继发感染也可自行吸收，目前多主张早期安置胸腔闭式引流管，连接水封瓶，1.96kPa(20cmH2O)负压持续吸引。使胸内积血尽快排出，肺及时膨胀，改善呼吸循环功能，并可通过胸腔引流观察出血的动态变化。胸腔积血超过1000ml，确认胸腔内无污染、异物残留和无胃肠道合并伤，可考虑自输血，采集时添加抗凝剂，输血过程中加以过滤。
2.手术治疗 大量血胸(>1000ml)引起休克的病人，经各种有效抢救措施无满意反应，应立即剖胸手术。如果病人经补充血容量后血压尚能维持，有下列情况者也应剖胸手术：①经胸腔闭式引流后2～3h，每小时引流量仍在150ml以上;②出血量仍持续增加，无减少趋势;③胸腔内有大量凝血块;④左侧血胸伴纵隔增宽，怀疑主动脉弓破裂可能;⑤胸内异物形状尖锐，位于大血管旁，有可能引起再次出血。
手术取后外侧切口，第5肋床进胸，在危重病人先不考虑胸壁出血。开胸后清除血凝块。在心脏和大血管区域寻找出血部位，如能手指压迫控制出血，则快速输血使血压回升至正常水平，处理缝闭出血点。肋间动脉或胸廓内动脉出血时用手指压迫控制的同时，缝扎出血部位远、近端。肺组织撕裂不能自行停止出血时，通常用缝合修补术。除非肺组织严重撕裂或大的肺间血管破裂，尽量不作肺叶切除。
电视胸腔镜手术(VATS)同样适用于胸廓及肺表面活动性出血的出血和凝固性血胸的早期清除。其优点为操作简便，损伤小。
(二)预后
目前暂无相关资料
饮食
创伤性血胸的食疗方：
1、多喝水，多吃水果、蔬莱：患者应多摄取水分，并避免咖啡、汽水、香烟等刺激物。多吃水果、蔬菜、核果、种子、谷类等有益的食物。
2、多吃燕麦：经常食用燕麦可改善神经的总体状况。切碎的燕麦草在温水中冲泡2分钟并过滤后就是一种补品，一天喝1-4克，若要减轻皮肤瘙痒，用细棉布包燕麦片挂在喷头下，用冲过燕麦片的水洗澡。
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