河津市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案
为切实做好整合城乡居民基本医疗保险制度工作，贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）、山西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发〔2016〕57号）和运城市人民政府《关于印发运城市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案的通知》（运政发〔2016〕46号）档案精神，结合我市实际，制定本实施方案。
一、基本原则与目标任务
坚持“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制，提升效能”的基本原则，按照晋政发〔2016〕57号和运政发〔2016〕46号要求，理顺和创新管理体制，统一基本制度政策，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，建立符合我市实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为城乡居民提供一体化的经办服务。
二、实施步骤
（一）理顺管理职能
充分利用现有的城镇居民医保、新农合经办资源，依据山西省人民政府办公厅《关于全省新型农村合作医疗机构整体移交人力资源社会保障部门的通知》（晋政办发〔2016〕152号）的规定，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统。将新农合管理职能与城镇居民基本医疗保险管理职能整合,由人社局统一管理。
（二）实施市级统筹
从2017年起，我市城乡居民医保实行运城市市级统筹。市财政局设立“城乡居民基本医疗保险基金财政专户”。12月底前，市财政局、卫计局、人社局要将新农合、城镇居民医保历年结余基金、风险基金和收入户、支出户的余额审核确认后全部上缴至运城市城乡居民基本医疗保险财政专户，并按要求编制基金移交表，由市财政局、卫计局、人社局确认并盖章上缴（包括尚未到期的定期存单）。要严格基金统收统支、规範基金账户管理，建立科学规範的城乡居民医保运城市市级统筹运行机制。坚持“以支定收、收支平衡、略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。对于移交前我市新农合基金累计结余及风险基金不足以支付参合人员待遇的，经核实后，缺口部分由市政府全部补足。
（三）整合信息系统
将城镇居民医保信息系统和新农合信息系统进行整合，建立统一的城乡居民医保管理信息系统，在系统整合完成前，为了保障城乡居民医疗保险的正常运行，现城镇居民医保信息系统及新农合管理信息系统仍继续使用。卫计局协助人社局做好城镇居民医保信息系统及新农合信息系统的维护工作，确保参保（参合）人员参保缴费和就医结算正常进行。
三、整合内容
（一）统一覆盖範围
城乡居民基本医疗保险制度覆盖範围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的可按照规定参加城乡居民医保。深入推进全民参保计画，完善参保方式，促进应保尽保，避免重複参保。
（二）统一筹资政策
2017年我市城乡居民统一筹资标準，个人缴费标準为150元。对城乡居民中的特困供养人员参加城乡居民医保的个人缴费部分由城乡医疗救助给予全额资助；对城乡居民中的低保对象参加城乡居民医保的个人缴费部分由城乡医疗救助给予定额资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一併实施，年度筹资标準原则按城乡居民基本医保筹资标準的5%－10%确定。
（三）统一保障待遇
城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。稳定住院保障水平，政策範围内住院费用统筹基金支付比例保持在75%左右。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策範围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的，由城乡居民大病保险支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付标準降低5000元。对于整合前的新农合的特殊保障政策，暂继续执行，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合併计算。
（四）统一医保目录
城乡居民医保制度整合前，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施範围和支付标準。
（五）统一定点管理
将原城镇居民医保和新农合医保定点机构整体纳入城乡居民医保定点範围。医保经办机构负责医保定点机构的準入、退出和日常管理；通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，加强事中、事后监管。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。
（六）统一基金管理
城乡居民医保基金实行运城市市级统筹，统一征缴、统一管理、统一使用。整合后的城乡居民医保管理服务中心设立基金收支过渡户，撤销原新农合收入户、支出户、财政专户，撤销原城镇居民医保收支过渡户。对徵收的医疗保险费要按时（每月25日前）全额上解运城市城乡居民医保收入过渡户（包括我市收入过渡户所产生的利息）；我市配套资金要按相关档案规定按时足额拨付到位。城乡居民医保基金支出实行备用金制度，期初预拨2个月的备用金，次月按照上月实际发生额申请拨付基金，每月中旬由运城市市级支出过渡户转拨我市支出过渡户。
四、精心组织实施
（一）加强组织领导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院和省委、省政府的重大决策，涉及广大民众的切身利益，政策性强、涉及面广、整合难度大。为此，市政府成立河津市整合城乡居民基本医疗保险制度工作领导组：
组长：侯鹏程市委常委、常务副市长
副组长：李满刚副市长
成员：杜捷市政府办公室副主任
苏杰市委组织部副部长、人社局局长
蒋振海市发改局局长
谭晓森市编办主任
韩振廷市财政局局长
苏春云市卫计局局长
李卓发市审计局局长
吴殿贞市民政局局长
黄常科市教科局局长
领导组下设办公室，办公室设在市人社局，办公室主任由苏杰兼。
领导组负责城乡居民医保制度的整合组织实施工作，对全市城乡居民医保制度整合过程中的全局性、关键性工作进行统筹协调和指导监督。领导组办公室具体负责实施整合工作。
（二）做好分工协调。各相关单位要各司其职，密切配合，确保整合工作平稳有序推进。发改局负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；编办负责相关职能划转工作，根据整合后管理和经办工作需要，做好机构整合等相关工作；财政局负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，规範统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关单位做好基金监管工作；人社局牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，接受新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，会同卫计等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平；卫计局负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，加强医疗服务监督，规範医疗服务行为；民政局负责城乡低保等困难对象参保缴费的资助，城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的对接工作；审计局负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计；教科局负责学生参保及相关协调工作；保险监管部门负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险的同步顺利整合；医改办负责协调有关单位做好制度整合的跟蹤评价、经验总结和推广工作。
（三）严明工作纪律。整合城乡居民医保制度，事关广大城乡居民切身利益，是一项严肃的政治任务。整合期间要保障现行城镇居民医保和新农合政策稳定衔接。在整合过程中各乡镇、各部门要严明工作纪律和财经纪律，确保基金安全，确保人员不散、工作不断、秩序不乱，参保人员就医、结算不受影响。
（四）做好基金的审计和清算。新农合职能划转移交后，市审计局依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。市人社局、卫计局要配合审计局做好审计工作，分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算，落实责任，严肃纪律，确保基金安全完整。
（五）做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院，省委、省政府及市委、市政府的重大惠民举措，要加强正面宣传和舆论引导，及时準确解读政策，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。
