第一条为切实减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担，根据国务院《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号），结合我市实际，制定本办法。

第二条城乡居民大病保险（以下简称大病保险）是指参保城乡居民作为被保险人，市人社部门作为投保人，向承办大病保险的商业保险机构（以下简称承办机构）投保大病保险。被保险人发生大病医疗费用，由承办机构按规定赔付。

第三条全市参加城乡基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）的人员均属于大病保险的保障对象。

第四条基本医保支付参保城乡居民住院、门诊诊疗（危重抢救病种、特殊规定病种）费用后，自付医疗费用数额超过大病保险起付标準的合规医疗费纳入大病保险保障範围。

合规医疗费是指城乡居民医保报销範围内的费用。

第五条大病保险费从城乡居民基本医保基金中按规定标準计提。每年的计提标準由市人社、财政部门商承办机构测算后提出，报市政府审定。

第六条大病保险基金实行收支两条线管理，单独列账，专款专用。坚持“收支平衡、保本微利”的原则，合理控制承办机构盈利率。超出承办契约约定盈利水平的结余款项，结转下年度使用。大病保险基金因政策调整所致亏损，由市级人社、财政部门、市级承办机构本着平等协商、惠民务实的精神提出解决方案，报市政府审定。其他原因造成的亏损，由承办机构负担。

为确保大病保险稳定运行，切实保障被保险人的受益水平，对结余及政策性亏损建立动态调整机制。

第七条承办机构应严格按照大病保险的保障範围、保障水平及承诺协定办理赔付；对大病保险费实行单独核算，专账管理。加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，提供业务谘询和大病保险“一站式”即时结算服务。

第八条大病保险基金赔付被保险人自付医疗费的年度起付标準，参考市统计局公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入，由市人社局、财政局测算后，报市政府确定。

第九条大病保险医疗费结算年度与城乡居民医保相同。按医疗费结算年度计算，被保险人个人自付医疗费数额在起付标準及以下的，大病保险基金不予赔付，超过起付标準部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例，实际支付比例不低于50%，并按医疗费用高低分段制定支付比例,医疗费用越高支付比例越高。

第十条2017年居民大病保险赔付最高限额为30万元。以后年度支付限额由市人社局、财政局测算后，报市政府确定。

第十一条大病保险的就医管理，按城乡居民医保有关规定执行。

第十二条被保险人大病保险的医疗费，应由个人负担的，本人与医疗机构直接结算；应由大病保险基金负担的，医疗机构记账。

被保险人个人垫付的大病保险医疗费，及时到大病保险承办机构审核报销。

第十三条承办机构应按规定及时向各级医保经办机构或协定医疗机构拨付大病保险医疗费。

第十四条承办机构应承担支持大病保险信息管理的计算机网路、套用软体、通信等有关费用，严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号）实施大病保险信息管理。对因管理大病保险获取的个人权益记录信息要承担保密责任，不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。

第十五条被保险人、投保人、承办机构之间发生有关大病保险争议时，通过协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向经办机构所在地人民法院起诉。