第一条 为加快医疗保险事业改革，保障城镇职工基本医疗需要，建立适应社会主义市场经济条件下的医疗保险制度，根据国务院和省政府关于城镇职工医疗保险制度的规定，结合我县实际制定本办法。

第二条 实行基本医疗保险，是政府为保障城镇职工基本医疗需求所建立的一种强制性的社会保险制度。本县辖区内下列用人单位及职工均应按照本办法参加基本医疗保险。

﹙一﹚国家机关、事业单位、社会团体及其职工。

﹙二﹚城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、私营企业和外商投资企业）及其职工。

﹙三﹚中央、本省、外地驻绥各级机构、企事业单位及其职工。

﹙四﹚依据本办法参加基本医疗保险单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。

第三条 基本医疗保险水平，根据财政、企业和个人的承受能力，本着低水平、广覆盖，保障职工基本需求和逐步完善的原则确定。

第四条 建立基本医疗保险基金。实行社会统筹和个人帐户相结合的管理办法，基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同承担。用人单位和职工个人依照本办法缴纳基本医疗保险费。

第五条 职工享受基本医疗保险待遇与个人的年龄、工资收入、缴费年限适当挂鈎，医疗费用由社会、单位和个人按比例合理负担。

第六条 基本医疗保险实行县级统筹，统一管理。县劳动和社会保障局是我县基本医疗保险的行政主管部门，直接负责全县城镇职工基本医疗保险的管理与监督检查工作，其隶属的医疗保险管理中心具体经办医疗保险业务。

第七条 用人单位和职工按下列标準缴纳基本医疗保险费。

﹙一﹚参保单位按本单位职工工资总额5%缴纳。

﹙二﹚参保职工按本人工资收入2%缴纳，并由用人单位从其工资中代为扣缴，退休人员个人不缴费。

﹙三﹚单位及其职工平均工资高于本县上年度职工平均工资300%的，以县上年度职工平均工资的300%作为缴费工资基数；单位及其职工平均工资低于本县最低工资标準的，以本县最低工资标準作为缴费工资基数。

﹙四﹚未达到退休年龄已办理内退职工仍按在职职工对待。

第八条 用人单位因破产、撤消、出售等原因精减职工时，应依法清偿基本医疗保险费，为退休人员缴足平均寿命内预期的基本医疗保险费。

第九条 基本医疗保险费按月缴纳，用人单位须在每月10日前以转帐或现金方式向医疗保险管理机构办理缴费手续，逾期未办理缴费手续的，由医疗保险管理机构在3日内委託开户银行在其帐户中直接划转，并从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。

第十条 基本医疗保险费不予减免。确有困难时，须提前15日提出书面申请办理缓缴手续，经县劳动和社会保障局批准与医疗保险经办机构签订缓缴协定后方可缓缴。缓缴期最长为3个月，缓缴期内免收滞纳金，缓缴期满应补缴基本医疗保险费。

第十一条　初次参加医疗保险时，用人单位应预缴一个月的基本医疗保险费，并按本办法第十四条规定划入职工个人医疗帐户。

第十二条　用人单位缴纳基本医疗保险费按下列规定列支：

﹙一﹚享受公费医疗的机关、事业单位，在财政预算核心拨到医疗保险经办机构。

﹙二﹚其它事业单位，在社会保险费中列支。

﹙三﹚企业由职工福利费和社会保险费中列支。

第十三条用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费，分别建立统筹基金和个人帐户基金。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险费的30%左右划入个人帐户，剩余部分用于建立社会统筹基金，统筹基金主要用于支付职工住院费用，个人帐户基金主要用于支付职工本人的门诊医疗费用，两项基金分别运营核算，不得互相挤占。

第十四条个人帐户基金按下列办法从用人单位和职工本人缴纳的基本医疗保险费中按月划入。

﹙一﹚职工以缴费工资为基数，按年龄段确定比例划入，即35周岁以下（含35周岁）按2.3 %划入；36—45周岁（含45周岁）按2.5 %划入；46周岁（含46周岁）至法定退休年龄按2.7 %划入。

﹙二﹚退休（退职）人员以上年度基本养老金为基数，按3%划入。企业退休职工按实际养老金划入。企业退休（退职）职工养老金低于400元的，按400元为基数划入。划入个人帐户的基数和比例于每年的1月1日核定。

第十五条个人帐户基金的银行计息办法。当年划入的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息转为一年期整存整取利率计息；提前支取的，按活期存款利率计息。

第十六条职工调离医疗保险辖区範围的，其个人帐户基金可随同转移。职工死亡时，个人帐户基金可划入合法继承人的个人帐户；继承人未参加医疗保险的，其个人帐户基金可一次性退给继承人；没有继承人的，其个人帐户基金转入统筹基金。

第十七条参加医疗保险人员依照本办法享受医疗保险待遇。

第十八条参保人员门诊医疗费从个人帐户基金中支付，年度内门诊医疗费超过个人帐户基金部分由本人负担。

第十九条参保人员住院或紧急抢救，符合下列条件之一者，由统筹基金中支付医疗费：

﹙一﹚属于《基本医疗保险病种目录》範围内的疾病；

﹙二﹚经医疗保险管理机构批准的不属于《基本医疗保险病种目录》範围少见的疾病；

﹙三﹚甲类传染病（霍乱、鼠疫）和肺结核。

第二十条 参保人员年度内住院或紧急抢救由统筹基金支付医疗费用，在起付标準以下的医疗费用，从个人帐户支付或个人自付。起付标準：

﹙一﹚职工一次性住院或紧急抢救，一级及其以下医疗机构为400元；二级医疗机构为600元；三级医疗机构为900元；经批准转外地医疗机构就医为1000元，因公出差住院或紧急抢救起付标準为1000元。

﹙二﹚退休（退职）人员在本条（一）款起付标準基础上分别降50元；

﹙三﹚年度内住院或紧急抢救二次及以上的，从第二次起，起付标準在本条（一）（二）款起付标準基础上减半。

第二十一条参保人员年度内住院或紧急抢救由统筹基金支付医疗费用最高限额为1.8万元，超过最高支付限额的医疗费採取商业医疗保险的办法解决。具体办法另定。

第二十二条起付标準以上，最高限额以下的医疗费用，从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例的医疗费用，个人负担比例如下：

﹙一﹚参加工作20年以下为25 %，21年至30年为20 %,31年以上为15%。

﹙二﹚退休人员为15 %。

﹙三﹚经批准外地就医的个人负担比例在本条（一）（二）款基础上增加12%，因公出差在外地就医的增加7%。

第二十三条 《基本医疗保险诊疗项目範围》中规定的基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目及其它价格昂贵的医疗设备的检查，治疗项目和医用材料费单项收费100元以上的，个人单项支付其费用的50%。必须使用符合《医疗保险药品目录》中乙类药品的，个人单项支付药费的30%。

第二十四条 住院床费按普通病房床位标準执行，超过部分的床位费统筹基金不予支付。

第二十五条 有下列情形之一的不属于基本医疗保险支付範围：

﹙一﹚未经批准在非医疗保险定点医疗机构和药店就医购药的;

﹙二﹚未经批准在外地医疗机构就医的；

﹙三﹚由于打架、斗殴、酗酒、吸毒、犯罪、故意自伤（残）所发生的医疗费用；

﹙四﹚国家规定基本医疗保险不予支付的诊疗项目、生活服务项目和服务设施费用；

﹙五﹚机动车辆交通肇事、医疗事故发生的医疗费用；

﹙六﹚出国及到港、澳、台地区（含公派人员）探视、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医疗费用；

﹙七﹚其它由政府规定的不应支付的医疗费用。

第二十六条 参保人员因用人单位或本人中断缴纳医疗保险费，中断期间所发生的医疗费用统筹基金暂停支付，待补缴后予以审核支付。

第二十七条 支付医疗费起付标準和最高限额，根据本县社会平均工资增长的一定幅度，适时进行调整。

第二十八条 年度个人自负医疗费超过上年度本人工资收入（缴费工资基数）10%以上部分，可由用人单位补充医疗保险解决，具体办法另定。

第二十九条 用人单位必须在办法实施前一个月到医疗保险经办机构办理职工及退休人员参加医疗保险登记手续，核定缴费和划入个人帐户基数，并办理缴费申报手续。

第三十条 新建单位在取得营业执照或获準成立30日内，携带相关证件办理职工及退休人员参保及缴费手续。

第三十一条 用人单位发生职工和退休人员录用、调出、调入、退休、死亡、解除劳动关係等增减变化时，应于当月凭有关手续办理参保、注销、转移等手续。

第三十二条 社会保险管理机构要为每个参保人员建立医疗保险号码、档案、个人帐户、制发IC卡。IC卡记载个人医疗帐户收支情况，是参保人员就医购药的凭证。参保人员可以随时凭IC卡查询用人单位和个人缴费情况及个人医疗帐户收支情况。

第三十三条 基本医疗保险实行医疗机构和药店定点管理。经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构和经有关部门批准并取得《药品经营许可证》和《营业执照》的药店可向县劳动保障行政部门申请承办医疗保险服务业务，经市劳动保障行政部门审查和医疗保险经办机构确定后，为其颁发医疗保险服务资格证书，同时挂牌向社会公布。

第三十四条 凡被确定为医疗保险定点医疗服务机构或药店，必须做出以下承诺：

﹙一﹚遵守国家有关医疗、药店服务管理的法律、法规和标準，健全和完善医疗服务管理制度；

﹙二﹚严格执行国家、省、市、县物价部门规定的医疗服务和药品价格政策；

﹙三﹚认真贯彻“因病施治、合理检查、合理用药”的原则，树立良好的医德、医风；

﹙四﹚严格禁止药品购销活动中的不正之风和接受各种名目的赞助或回扣；

﹙五﹚不得以业务收入指标作为科室和个人奖金考核发放的依据；

﹙六﹚严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立基本医疗保险管理的内部管理制度和医疗保险专管机构服务视窗及计算机系统终端。

第三十五条医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务範围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用支付标準、医疗费用审核与控制和考核、奖惩等内容的协定，明确双方的责任、权利和义务。协定有效期为一年。

第三十六条参保人员应在选定的定点医疗机构就医、定点药店购药，对确需转诊治疗的要履行审批手续：

﹙一﹚在本县内各定点医疗机构之间转诊的，由转出医疗机构批准；

﹙二﹚转外地的，由转出医疗机构批准并报医疗保险管理机构备案。

第三十七条医疗保险管理机构有权对定点医疗机构和药店参保人员的医疗费用进行检查和审核。定点医疗机构和药店有义务提供审核医疗费用所需的全部诊治资料及帐目清单。

第三十八条参保人员门诊医疗，凭IC卡在定点医疗机构或药店诊治购药，从个人医疗帐户上支付医疗费，由就医医疗机构或药店记帐结算。定点医疗机构或药店应在每月5日前将上月门诊医疗费用明细单上报医疗保险管理中心，医疗保险管理中心于每月15日前予以拨付。

第三十九条参保人员住院或紧急抢救诊治《基本医疗保险病种目录》所列疾病发生的医疗费用，应由个人自负的，由本人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的，由医疗机构记帐结算。

第四十条医疗保险管理机构与定点医疗机构结算医疗费，实行单病种定额管理、总量控制、超支分担、节余奖励等办法，定额标準随机调查，动态管理。

第四十一条医疗机构应于每月5日前，将上月出院病人的医疗费清单上报医疗保险管理机构。医疗保险管理机构应于每月15日前将核准的医疗费的90%拨付给医疗机构，其余10%留作保证金，年末视考核情况再予以拨付。

第四十二条年度内住院定额医疗费超支20%以内部分为合理超支，其费用医疗机构负担30%，医疗保险管理机构负担70%。超过住院定额医疗费20%以上部分全部由医疗机构负担。

第四十三条因公出差在外地发生医疗费，由所在单位凭因公出差证明和医疗有关凭证到医疗保险管理机构报销。

第四十四条　经批准转外地医疗所发生的医疗费先由个人垫付，诊疗结束后，到批准转院的医疗机构报销。

第四十五条退休人员异地安置的，由医疗保险管理机构指定医疗机构就医，所发生的医疗费由医疗保险管理机构每季度报销一次。

第四十六条 各定点医疗机构和定点药店应使用医疗保险管理机构统一制定的《医疗费用记帐结算清单》等有关凭证结算医疗费用。

第四十七条成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监事会，加强对医疗保险工作的监督检查。监事会应制定工作章程，办公室设在县劳动和社会保障局。

第四十八条医疗保险管理机构负责对用人单位缴费情况和医疗机构、药店执行医疗保险政策规定，以及履行医疗服务责任情况进行检查和考核（考核办法由医改领导小组另定）。用人单位及医疗机构、药店应当接受并配合检查和考核。每年对定点医疗机构的考核结果向社会公布。

第四十九条参保人员有权对用人单位缴费情况和医疗机构的医疗行为进行监督，提出意见或投诉、举报。

第五十条对职工基本医疗保险工作中取得显着成绩的医疗保险管理机构、定点医疗机构（药店）、参保单位和工作人员给予表彰和奖励。具体奖励办法由医改领导小组制订。

第五十一条对用人单位不按本规定参加医疗保险和缴纳医疗保险费，或弄虚作假少缴医疗保险费的，劳动保障行政部门向用人单位发出限期参加或缴费通知书，在限期通知书规定时间内仍不参加和缴费的按《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。对拒不接受处罚的，申请人民法院强制执行。

第五十二条参保人员有下列情形之一，追回经济损失，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：

﹙一﹚将本人IC卡转借他人就医和购药的；

﹙二﹚用他人IC卡冒名就医和购药的；

﹙三﹚伪造、涂改处方和费用单据等凭证，虚报冒领医疗费用的。

第五十三条医疗机构、药店及其工作人员有下列情况之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直至取消其定点医疗资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：

﹙一﹚不核实患者是否属于本人参保，造成冒名顶替就医的；

﹙二﹚串换病种或加重病情描述，将不属于《基本医疗保险病种目录》疾病列入支付医疗範围的；

﹙三﹚串换诊疗项目和药品，将不属于《基本医疗诊疗项目》、《服务设施範围》和《药品目录》的支付範围的医疗费用列入医疗费支出範围的；

﹙四﹚违反诊疗项目收费标準和药品价格规定乱收费的；

﹙五﹚检查、治疗、用药与病情不一致的；

﹙六﹚利用工作之便搭车开药的；

﹙七﹚分解住院、分解处方和办理假住院套取定额医疗费的；

﹙八﹚具备诊治条件而推诿病人的；

﹙九﹚不提供必需的检查和治疗造成不良后果的；

﹙十﹚不配合医疗保险管理机构工作的；

﹙十一﹚其他违反医疗保险政策规定的。

第五十四条定点药店及其工作人员有下列行为之一的，追回或不予结算有关费用，限期整改直至取消其定点资格，并依照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法规、规章予以处罚：

﹙一﹚出售假冒伪劣药品的；

﹙二﹚串换药品，将不属于《药品目录》的药品或物品的费用列入药费支付範围的；

﹙三﹚违反药品规定零售价格及批零差价的；

﹙四﹚其他违反医疗保险政策规定的。

第五十五条医疗保险管理机构工作人员有下列行为之一的，追回非法所得，依法予以处罚，直至追究刑事责任：

﹙一﹚工作失职，个人帐户计帐和核销医疗费等工作出现差错的；

﹙二﹚有渎职行为造成医疗保险基金损失的；

﹙三﹚违反规定，将医疗保险基金挪作他用的；

﹙四﹚利用职权和工作之便索贿、受贿、谋取私利的；

﹙五﹚在医疗保险管理工作中徇私舞弊、贪污受贿行为。

第五十六条本办法实施前的医疗费按原渠道解决。本办法实施之日起门诊或住院按本办法执行。

第五十七条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人和军队离退休人员的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付有困难的由县财政帮助解决。

第五十八条职工因工伤、生育发生的医疗费，由工伤、生育保险基金解决。没实行公伤、生育保险的，按原资金渠道解决。

第五十九条因突发流行性疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成的大範围危、重病人的救治医疗费，由县政府协调解决。

第六十条因投毒、食物中毒造成的救治医疗费，由责任人负责。

第六十一条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法另行制定。

第六十二条县劳动和社会保障局会同有关部门依据本办法制定具体实施细则和配套管理规定，报县政府批准后执行。

第六十三条本办法由县劳动保障行政部门负责解释。

第六十四条本办法自二○○四年九月一日起施行。