第一条为了进一步规範城镇职工、居民（含离休干部和1?6级伤残军人，以下同）基本医疗保险管理工作，按照省、市的相关政策，根据我县城镇职工、居民基本医疗保险工作开展的实际情况，制定本办法。

第二条成立城镇职工、居民基本医疗保险管理委员会，委员会主任由县长担任，副主任由县委常委、常务副县长和分管副县长担任，成员由卫生局、财政局、民政局、老干部局、劳动和社会保障局、审计局、县医院、中医院、县医保中心等单位的领导担任。

委员会下设两个办公室（职工医保办和伤残医保办）。职工医保办负责全县城镇职工、居民、企业离休基本医疗保险的日常管理工作，成员由县劳动保障局和县医保中心人员组成；伤残医保办负责事业离休干部和1?6级伤残军人基本医疗保险的具体管理工作，成员由财政局、民政局、卫生局、老干部局、县医院人员组成。

第三条城镇职工、居民基本医疗保险管理委员会成员单位的职责分工是：劳动保障局负责城镇职工、居民、企业离休干部基本医疗保险的具体管理工作。财政局一是负责医疗统筹费的筹集与划拨,对资金专款专用情况进行全程监督，定期审核处方，随时参与查房，监督转院病人的查房管理，定期写出资金监督情况报告，提出解决问题的意见和建议；二是对全县1?6级伤残军人、行政事业离休干部就医进行管理。卫生局负责对定点医院业务检查、监督和指导；定点医院负责对病人的诊断、治疗，对报销凭据审核和资金垫付；老干部局负责对住院离休人员（含家居外地人员）的身份认证，实行动态管理，必要时与医保中心一同对外转住院、异地居住人员住院进行查房和身份认证核对。民政局负责对1?6级伤残军人（含家居外地人员）的身份认证，实行动态管理,与财政部门共同採集指纹，实行指纹建档管理，必要时与财政部门一同对外转住院、异地居住人员住院进行查房和核对身份。审计局、监察局要抽调人员，每季度对医保资金使用情况进行一次审计，并向县城镇职工、居民基本医疗保险管理委员会写出审计报告。

第四条城镇职工、居民基本医疗保险管理委员会办公室（职工医保办和伤残医保办）在医保管理过程中，遇到特殊情况或重大问题时，提出申请，报城镇职工、居民基本医疗保险管理委员会研究决定。

第五条各医疗单位、离休干部、1?6级伤残军人、城镇参保职工、居民都要自觉遵守本办法的各项规定，各方均有权提出合理建议，有权检举和投诉违规行为。

第六条城镇职工、居民基本医疗保险费，财政负担开支的职工按低于或等于职工工资总额的4%进行筹集，根据县域经济发展的具体情况确定，待县里经济条件允许时再适当调整。企业职工基本医疗保险费按职工年工资总额的4%收缴，低于社会平均工资的企业按社会平均工资筹集。城镇居民按人员类别採取个人缴费，国家、省、县各级政府补贴的形式筹集。

第七条行政事业离休干部和1?6级伤残军人的医疗保险统筹费由离休干部和1?6级伤残军人所在单位及县财政局负责筹集，实行统一管理，统一使用。

企业离休干部医疗保险统筹费按每人每年9000元标準，由离休干部所在单位负责筹集，每年的年末向医保中心缴纳离休干部下一年的医保费。企业已破产无能力为离休干部缴费的,及时向县政府申报,由政府解决。

第八条医疗保险统筹基金实行先缴后用，参保单位按规定缴费后方可享受基本医疗保险待遇。

第九条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

第十条 职工医保办和伤残医保办要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好基本医疗保险基金的筹集、管理和支付工作，事业经费列入财政预算。

第十一条职工医保办和伤残医保办、定点医疗机构，要自觉接受审计、财政、监察部门的监督检查，如实提供有关情况和资料。职工医保办和伤残医保办的重要岗位要定期轮岗；工作人员出现失职的要调离原工作岗位，造成严重后果的要移交有关部门处理。

第十二条参保人员应严格遵守医疗保险的有关规定，正确使用医疗保险证件，自觉接受医保监审人员和定点医疗机构的检查。对转借他人使用、私自伪造、冒用、涂改证件和医药费收据、处方的，医保监审人员和定点医疗机构有权予以扣留，并给予批评教育；造成基金损失的要追回，数额巨大的要追究当事人的行政、刑事责任。

第十三条定点医疗机构不执行基本医疗保险的有关规定，造成基金损失的，除追回损失外，取消其定点资格；对直接负责的主管领导和直接责任人，由有关部门追究行政责任。

第十四条参保单位不如实申报和不足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办中心要及时发出《社会保险费催缴通知书》；对拒不执行者由劳动保障部门下达《限期改正指令书》；愈期不缴纳的，除负责补交欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金併入医疗保险基金。情节严重的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家其它有关规定，对其主管领导和其他责任人处以不同数额的罚款或追究行政责任。

第十五条 职工医保办和伤残医保办占用、挪用基金，以权谋私、工作失职造成保险基金损失的，由上级主管部门或监察部门对其主管领导和直接责任人给予批评教育或行政处分；构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第十六条参保单位自欠缴之日起，停止一切医疗保险统筹基金支付待遇，欠缴期内不计算参保人员缴费年限，待补齐规定欠缴额后，继续享受待遇，参保单位累计欠费超2个月后，医保中心视其自动放弃保险权益。

第十七条所有离休干部和伤残军人门诊医疗费按原《办法》执行。

第十八条离休干部和1?6级伤残军人医疗费实行部分记帐式管理模式，由患者先自行垫付1000元，主要用于患者在治疗过程中的自费支出部分，治疗费在患者出院当日结算报销。

第十九条财政局必须及时划拨医疗保险基金，职工医保办和伤残医保办必须在每月初向定点医疗单位划拨统筹医疗费。因特殊原因统筹医疗费不能及时划拨到位时，定点医疗单位应垫付医疗费用。

第二十条医院医保办（驻定点医疗机构监审人员）负责职工、居民医疗保险患者入院手续审核，对每一位前来住院的参保患者都要进行身份和证件审查，在入院通知单上籤字，发放查房卡，介绍应办理的各项手续。对医保住院填写患者（不含行政事业离休和1-6伤残军人）入住疗区、时间、房间号、病床号、联繫方式等以备医保中心查房。如医院医保办出现漏报，造成患者报不了医疗费，医院医保办承担患者应报医药费40%的经济责任。

第二十一条医院医保办负责患者入院期间药品初审工作。患者入院，经治医生要告知患者使用自费药品、乙类药品费用应由患者自付事宜，过处方时让患者家属签字。患者出院，医院医保办做好初审工作，把患者病历複印件、住院费用清单、诊断、医疗费收据、处方等让患者带到医保中心进行複审，报销医疗费。同时对此患者的审核依据存档备查，存期五年。档案专人保管，发生丢失，由此造成的后果由保管者个人承担。

第二十二条医院医保办未告知患者到医保中心办理转诊备案手续，造成患者无法报销医疗费用，医院医保办工作人员承担患者应报医药费40%的经济责任。

第二十三条医保中心在接到转诊患者带来的转诊单后进行登记备案，同时填写转诊治疗证明，留好患者联繫方式，为查房做好準备。患者出院后医保中心工作人员审核相关手续，根据医药费用清单对患者用药进行审核，要严格按照三个目录（药品目录、诊疗项目目录、服务设施範围和支付标準目录）中的各项规定办理。形成监审记录单，转其他人员覆核，如出现问题初审人员承担由此形成经济损失的40%赔偿，覆核人员承担由此造成经济损失的60%赔偿。

第二十四条医保中心核算人员要严格按照患者应享受的比例製做单据，会计覆核。出现问题，医保中心核算人员承担由此形成经济损失40%的赔偿，会计承担由此形成经济损失60%的赔偿。

第二十五条医保中心查房，必须做到本县患者全部查到，外转患者定期抽查。由于工作人员漏查，有冒名顶替现象存在，一经查出视为协同作弊。查房人员承担冒名顶替者形成的全部医药费用，并将查房人员清除出医保队伍，档案送县人才中心，自己另谋职业。

第二十六条县级定点医疗机构与财政和医保中心结算时，必须将审核后的个人结算资料交到财政和医保中心。财政和医保中心将送达的个人结算资料覆核汇总后予以拨款，并对个人结算资料存档备查。

第二十七条 统筹基金的起付标準定为县级定点医院300元，市级定点医院600元，省级定点医院900元，全年最高支付限额为20000元。起付标準以下、最高支付限额以上的医药费，全部由个人自付；起付标準以上和最高支付限额以下的医疗费，按照吉林省医疗保险“三个目录”执行，从统筹基金中支付。同时，个人按医疗费用数额承担一定比例，具体为：从起付标準至5000元的，个人承担15%；5001元至10000元的，个人承担14%；10001元至20000元的，个人承担13%。退休人员在此基础上个人承担比例减2%。

外转住院病人的住院费降低报销比例，在上述个人承担医药费比例的基础上递增20%。

第二十八条 城镇职工基本医疗保险对象在县内就诊的定点医院是农安县人民医院、农安县中医院和农安县宝华骨科医院；转诊到上级医院治疗的，必须到县里指定的长春市中心医院（市级）、北方肝胆医院（市级）、解放军二0八医院（市级）吉林省人民医院（省级）、吉林省肿瘤医院（省级）、吉林省中医学院（省级）、吉林大学第一临床医院（省级）、吉林大学第二临床医院（省级）、中日友好联谊医院（省级）、省前卫医院（省级）接受治疗，擅自到定点医院以外的医疗机构接受治疗或药店买药的，其费用一律不予报销。

第二十九条 城镇职工、居民基本医疗保险患者就诊时定点医疗机构首诊医生和医保办工作人员应认真执行身份和证件识别制度。一般参保人员要带身份证和医保证；离休干部和1?6级伤残军人要出示离休证、1?6级伤残军人证件方可就医。所有将要住院治疗的参保人员，定点医疗机构外科系按病种收住科室，内科系病种参保者自主选择科室。因病施治，使用专用处方，合理检查、合理用药。必须按开药日投药，医生开方后交职工医保办和伤残医保办初审，审核合格签字盖章才可过方。每周五下午医保办组织相关人员对本周所有发生医疗费用的参保患者的治疗情况、用药情况以及管理情况进行複审。对由于坐车开药、超量、改方、医嘱外用药、医嘱外检查等发生的费用，由经治医生负担，处以所发生金额双倍罚款。同时对医院医保办人员处所发生金额四倍以上的罚款。属于违规、参与作弊骗取医疗保险基金，一经查出，情节严重的，根据有关规定予以辞退，构成犯罪的移交司法机关处理。医保办人员将本周出院患者的个人结算资料（入院报告单、查房卡、複写处方、病历複印件、费用清单、诊断书、结算收据）进行整理待覆审。複审人员对本周出院参保患者的个人结算资料进行複审后将审核结果填写覆核小组意见卡，複审小组成员签字盖章后形成医疗费用拨付审批表，归入结算档案，同时对本次覆核情况填写覆核汇总表（一式三份，複审小组、定点医疗机构财务科、医保中心财务科各一份），由複审小组成员签字确认。审核后的个人结算档案暂由定点医疗机构财务科保管、记帐。

第三十条 定点医院应使用专用的医疗处方、收据和结算单，应为医保患者建立完整的住院病历，就诊记录应清晰、準确、完整，住院病历按有关规定保存。

第三十一条 医保患者住院，工作时间外，由急诊医生按急诊病人处理。病人家属必须于次日持相关证件到医院医保办办理有关手续，未办理相关手续的，费用自理。

医保患者不得挂床住院，病人连续无故24小时未在本医院接受治疗的，按自动出院处理，不再开药，否则医药费由开方医生个人承担。

第三十二条 拒收符合住院条件的医保患者的，责任由定点医院承担；如将不符合住院条件的医保患者（含离休干部和1?6级伤残军人）接收入院，其医疗费用由定点医院支付。定点医院应及时为符合出院条件的医保患者办理出院手续，故意拖延出院时间所增加医药费用由定点医院承担；医保患者拒绝出院的，定点医院自通知出院之日起，按自费病人处理，并将有关情况及时通知医保中心。

第三十三条 加强医疗机构内部管理，建立健全各项规章制度，规範医疗行为。要经常徵求患者意见不断提高、改进医疗服务水平。定点医疗机构要坚持因病施治、合理检查、对症治疗、準确用药的原则，严禁医嘱外用药、医嘱外医疗设备检查的行为，上述行为一经发现核实后，由开方医生负担造成损失的四倍罚款，并按《医师法》予以处理。

第三十四条 县级定点医疗机构不能诊治的疾病，由定点医疗机构的经治科室主任开据申请会诊诊断书，递交医务科，医务科组织会诊。会诊审核同意后医务科开具转诊单并注明转诊理由（限于技术和设备条件不能诊治的疾病），经治科室主任、医务科长、业务院长或院长三人以上会签。送医院医保办审核批准后，到医保中心登记备案，开具治疗证明，交给转诊患者或患者家属，转诊患者持转诊单、转诊治疗证明、患者本人身份证、医疗保险证和户口本或户籍证明方可转入上级医院。转诊手续7日内有效，超期或再次转诊时需重新办理。对于转诊审批手续不全或擅自转诊者，其发生的医疗费用不予报销。

第三十五条 转到医保指定的上级医疗机构治疗的患者，入院后24小时内向县医保办申报，写明所在医院疗区、病房号、床号、以及电话（保证随时能打通找到），以便县医保办安排查房。

第三十六条 在上级医院住院治疗期间，办理转诊治疗证明时，要求该患者的经治医生确认患者本人与身份证、医疗保险证是否相符并签字盖章证实，同时到所住医院医保办盖章。

第三十七条 治疗结束后必须在30日内，持医疗保险证、转诊单、诊断书、费用清单、病历複印件、收据、治疗证明、查房卡到医保中心办理审核、报销手续，过期不予报销。

第三十八条 参保人员因突发急症来不及赴定点医院，在本地非定点医疗机构就医的，在非定点医院急诊就医后3个工作日内到县医保中心办理急诊登记手续。

第三十九条 退休人员临时外出，因突发急症在异地医疗机构就医的，在非定点医院急诊就医后7个工作日内到县医保中心办理急诊登记手续。

第四十条 在职职工因公出差、法定探亲假探亲时间，突发急症在异地医疗机构就医的，在非定点医院急诊就医后7个工作日内到县医保中心办理急诊登记手续。

第四十一条 申请办理急诊就医的人员填写《农安县基本医疗保险急诊就医备案表》，由参保人员本人、家属或单位经办人员，携带医疗保险证、医疗保险卡、急诊诊断证明、门诊病历或入院记录等材料到县医保中心办理审批手续。

第四十二条医保对象家居外地的，患病可在居住地选择一个定点医院治疗，并于入院后三日内报告县医保中心，经医保工作人员通过查访核实确认后，其治疗费凭收据、病历複印件和医疗费用清单、疾病诊断书到县医保中心报销，不符合本办法条款规定的部分不予报销。

第四十三条 家居外地医保对象在报销医药费时要提供报销申请人异地居住情况的证明或相关人员的户口簿或公安机关出具的临时居住证明。

第四十四条 派驻异地的在职职工，要提供成立驻外机构的批准档案和本人任职驻外机构职务的相关档案。

第四十五条 异地居住医保对象住院医药费报销要填写《农安县医疗保险异地就医申请表》，由申请人所在单位和选择的定点医疗机构证明情况并签字盖章；报销医药费时一併报县医保中心审批。

第四十六条 根据长劳[2001]54号档案精神，恶性肿瘤放疗、化疗，血液透析，精神分裂症治疗，结核病抗结核治疗，移植术后抗排异治疗为特殊疾病，可实行门诊治疗。

第四十七条 申请特殊疾病门诊治疗的病人，须提供申请人近期明确诊断，卫生行政部门允许複印的完整病历複印件（恶性肿瘤需提供病理报告）和诊断书原件（需要明确写明诊疗方案）。

第四十八条 填写《农安县职工医疗保险特殊疾病申请表》，由申请人所在单位和选择的定点医疗机构证明情况并签章；将医疗保险证、社会保障卡、诊断证明材料和《特殊疾病申请表》统一报送县医保中心办理审批手续。

第四十九条本办法由农安县城镇职工居民基本医疗保险管理委员负责解释。

第五十条本办法自二○○九年一月一日起实行，以前与本办法相牴触的规定自行终止。

二○○八年十二月三十一日