经尿道后尿道瓣膜切除术

经尿道尿道瓣膜切除术；trans-urethral resection of urethral valves

小儿外科/尿道、阴囊及其它疾病的手术

58.39

按young分类，可分3型：

Ⅰ型：瓣膜起源于精阜的远侧端，止于尿道上，瓣膜为2条，有的瓣膜在精阜远端先互相融合，然后分为2条止于尿道侧壁，有时只有1条瓣膜。

Ⅱ型：瓣膜起于精阜的近侧端，向上向外，止于膀胱颈部。此型罕见。

Ⅲ型：瓣膜在精阜的远端或近端，呈隔膜状，中央只有一小孔，似虹膜。

因后尿道瓣膜可造成尿路梗阻，继发后尿道扩张、膀胱壁增厚、小梁形成、输尿管扩张、肾积水以及肾功能衰竭，故一经确诊，即应行手术治疗。

尿道畸形、狭窄，不能放入尿道电切镜者，以及上尿路梗阻、肾功能极差，不能耐受手术者。

1.留置尿管，引流膀胱，解除梗阻，如引流24h病儿情况无改善，应考虑一侧或双侧经皮肾造口术。

2.合併泌尿系感染时，做尿培养，选用适宜的抗生素治疗。

3.积极纠正水及电解质平衡紊乱。

1.以10号尿道扩张器扩张尿道。如有困难可切开尿道外口。

2.使用婴儿10号装有带钩球形电极头的切除镜，接上零度观察镜，镜鞘擦乾，涂上可溶性润滑剂，插入闭孔器，放入尿道后拔除闭孔器，重新装上操作镜，在直视下轻轻地向前送入膀胱，记录输尿管口的形状、位置及憩室的存在。

3.切除镜转动180°，在低压液体灌注下逐渐从膀胱颈向外退，在刚超过精阜部位即可窥见帘状的瓣膜。将切除镜继续向外退，使球形电极位于12点位置，并套用短促的切割电流切开瓣膜。

4.操作重複进行，转动切除器对10点、2点、8点、最后是4点部位的残余瓣膜组织进行处理，所有残存的游离漂浮的瓣膜组织不须处理，拔出切除镜，膀胱加压排尿没有尿道梗阻的表现后，插入8号尿管引流膀胱48h。

如有明显的出血，可以先做部分切除，留置尿管引流2～3d后再进行治疗。稍大儿童可用13号切除镜，方法同上。

5.早产婴婴儿或未成熟婴儿后尿道瓣膜的处理 对体重少于2.5kg的婴儿来说，企图通过10号切除镜是不可能的，可考虑下列方法：

（1）所有婴儿通常都能将8号膀胱镜插入尿道，再用输尿管镜用的电灼头做瓣膜电灼。

（2）气囊导管（fogarty）切除法：将气囊导管送入膀胱，气囊注水0.1～0.2ml，然后向外拉，直到球囊到达瓣膜，急速牵拉导管，使瓣膜破裂。

（3）会阴尿道造口术：通过会阴尿道造口处通常能放入10号切除镜至瓣膜处，切除瓣膜。但本法术后常并发感染、狭窄或形成憩室。

（4）顺行内镜切除术：用10号或13号切除镜经膀胱造口进入膀胱颈，可以清楚地看到瓣膜，并用电灼切除之。

（5）膀胱造口：当无合适的专科器械切除瓣膜时，对小婴儿做膀胱造口是一良好及安全的暂时治疗措施，它能直接解除梗阻，保护肾功能。待日后条件具备时再做瓣膜切除。

（6）留置尿管引流：只能短期引流，解除后尿道梗阻。常用于迅速改善病儿情况，为瓣膜切除术做準备。

经尿道后尿道瓣膜切除术术后做如下处理：

1.术后48h拔除尿管，临床检查排尿后膀胱是否排空，必要时可用超声检查证实。多尿、低钾和代谢性酸中毒常出现，需要纠正。一旦纠正，感染消除，血肌酐很快降至正常。

2.术后3个月测血肌酐、尿素氮。

3.术后6个月部分病儿须重新切除瓣膜，使尿道无任何狭窄。另外须测定是否还有膀胱输尿管反流。约1/3病儿术后症状消失，套用肾扫描明确肾皮质厚度并做静脉肾盂造影随诊。

4.附加手术 有下列情况必须手术：

（1）持续性的血肌酐升高：婴儿在解除梗阻、感染控制、代谢障碍纠正10～14d后，血肌酐如仍无改善，有必要做肾或输尿管膀胱连线处的探查手术，解除输尿管膀胱连线处的梗阻。术后第1周或第2周常见输尿管膀胱连线处的轻度停滞，但多数不必处理。如果检查发现有严重的梗阻，可做暂时输尿管皮肤造口，输尿管重新整形或移植。

（2）顽固的反流：如果核素扫描见反流侧肾功能很差，可做肾切除，另侧输尿管重做整形或移植术。

5.长期随访 婴儿早期存在肾功能损伤，需要监测直至成年。儿童期血肌酐不断升高，个别严重病例须考虑青春期行肾移植术。

1.术后梗阻加重，肾功能衰竭。

2.感染、败血症。因瓣膜手术前双肾均可积水，且有反流，术后引流不畅致肾盂感染，严重时出现败血症。因此，术后应该做尿液培养、细菌计数及药敏试验，选择有效抗生素防治感染。